Estudios de los resultados a un año del uso de combinacion de procedimientostfd+antivegf intraoculares, en el tratamiento de la generacion macular asociada a la edad

Abstract

INTRODUCCION La degeneración macular senil es la causa principal de ceguera en mayores de 65 años en países desarrollados. La prevalencia aumenta exponencialmente a partir de dicha edad. El problema al que nos enfrentamos en un futuro en España es que la población de riesgo (mayores de 64 años) aumentara en un 19,2% en la próxima década Existen dos formas, la atrófica y la exudativa. Esta última, la más grave es secundaria a la aparición de una membrana neovascular subretiniana que incapacita altamente al paciente, al afectar a la visión central. Todos los tratamientos surgidos hasta la fecha han estado encaminados hacia la destrucción de estos neovasos Hasta junio 2006, el tratamiento de elección de la DMAE era la Terapia Fotodinámica (TFD), sin embargo en 2005 se describió la utilización de un anti-VEGF(vascular endothelium growth factor) el bevacizumab, con resultados superiores a la TFD en esta enfermedad. A pesar de existir escasos estudios publicados, éstos sugirieron que el pronóstico de la enfermedad era manifiestamente mejorable con este fármaco. Se conocían entonces los ensayos clínicos (MARINA Y ANCHOR) en marcha con una molécula inhibidora del VEGF parecida (el ranibizumab) que todavía no estaba disponible en el mercado. Los resultados visuales de la TFD en la DMAE exudativa no eran demasiado satisfactorios y eran solamente algo superiores a la evolución natural de la enfermedad. La TFD conseguía ocluir los neovasos pero estos volvían a reactivarse y crecer. Se sabe que la inhibición del VEGF disminuye el reclutamiento de células para la formación de neovasos en sus fases iniciales. Nos planteamos estudiar un grupo de pacientes asociando anti-VGEF a TFD con el fin de determinar si la combinación produce mejores resultados visuales ya que el anti-VEGF actuaría complementando a la TFD inhibiendo la reactivación de la membrana neovascular, y la TFD ocluiría vascularizaciones que al estar ya estabilizadas (vasos maduros) ya no responden al antiangiogénico destruyendo su angioarquitectura. También las terapias combinadas (TFD + anti-VGEF) disminuirían el número de retratamientos intravítreos al paciente, con la consecuente reducción de riesgos que se derivan de las inyecciones. Nuestro trabajo consistirá en estudiar los resultados de la combinación de la TFD con el bevacizumab y el ranibizumab (posteriormente, tras su comercialización), personalizando el tratamiento según la evolución de las lesiones. El fin del uso de terapias combinadas será mejorar u obtener los mismos resultados visuales, disminuir el número de retratamientos intravítreos en el paciente, y mantener las lesiones estables el mayor tiempo posible con respecto al tratamiento de elección actual desde junio del 2006 (ranibizumab en monoterapia mensual) y anterior (TFD). OBJETIVOS 1. Estudiar el perfil de seguridad retiniano del Bevacizumab a corto y medio plazo, mediante su inyección intravítrea en ratas, antes de su uso en humanos. 2. Estudiar la efectividad del tratamiento combinado de la Terapia Fotodinámica y Bevacizumab intravítreo en un grupo de pacientes con Degeneración Macular Asociada a la Edad exudativa (agudeza visual, nº de tratamientos paciente/año), seguidos durante un año. 3. Estudiar la efectividad del tratamiento combinado de la Terapia Fotodinámica y Ranibizumab intravítreo en un grupo de pacientes con Degeneración Macular Asociada a la Edad exudativa (agudeza visual, nº de tratamientos paciente/año) seguidos durante un año. 4. Comparar la eficacia del tratamiento combinado con la monoterapia con TFD (tratamiento de elección hasta junio 2006). 5. Comparar la eficacia del tratamiento combinado con los datos conocidos de los ensayos clínicos con Ranibizumab intravítreo en monoterapia (Estudio MARINA y ANCHOR). 6. Identificar factores de riesgo que permitan predecir la respuesta al tratamiento. CONCLUSIONES 1. El uso de bevacizumab intravítreo no produce cambios morfológicos ni funcionales en la retina de las ratas a corto ni a medio plazo. 2. El tratamiento combinado de Terapia Fotodinámica y bevacizumab intravítreo en pacientes con Degeneración Macular Asociada a la Edad exudativa se considera efectivo en cuanto a los resultados visuales alcanzados con una tasa de retratamientos baja, siendo el aumento de visión significativo al mes de iniciar el tratamiento y permaneciendo estable a lo largo del año. 3. El tratamiento combinado de Terapia Fotodinámica y ranibizumab intravítreo en pacientes con Degeneración Macular Asociada a la Edad exudativa se considera efectivo en cuanto a los resultados visuales alcanzados con una tasa de retratamientos baja, siendo el aumento de visión significativo al mes de iniciar el tratamiento y permaneciendo estable a lo largo del año. 4. Ambas combinaciones (TFD+bevacizumab y TFD+ranibizumab) resultan ser significativamente mejores en cuanto a los resultados funcionales, que la Terapia Fotodinámica sola. El promedio de ojos tratados con TFD pierde de 1 a 2 líneas. El promedio de ojos con tratamiento combinado gana entre 1,12-1,21 líneas. 5. Ambas combinaciones parecen ser comparables a los tratamientos con monoterapia. El promedio de ojos tratados con monoterapia gana 2,26 líneas en el estudio ANCHOR y 1,44 en el MARINA, siendo superior a las 1,21 líneas ó 1,12 obtenidas tras la combinación de TFD con ranibizumab/bevacizumab respectivamente. Sin embargo, si comparamos proporciones de pacientes estas diferencias solo son significativas en el grupo que gana más de 3 líneas, que es superior en los tratados con ranibizumab en monoterapia. El resto de los grupos no muestran diferencias en cuanto a pérdida o ganancia con los de nuestro estudio de terapias combinadas. 6. Hemos identificado sólo el sexo, en concreto el femenino y las lesiones quísticas en la OCT al inicio del tratamiento, como factores que parecen predisponer a la buena respuesta al tratamiento entre los estudiados. No encontrándose dicha asociación al estudiar el tamaño de la membrana, la pseudofaquia asociada, la edad del paciente y la localización de la lesión.