Crecimiento longitudinal fetal en el tercer trimestre como predictor de la aparición de eventos perinatales y hallazgos placentarios significativos

Resumen

1. TÍTULO DEL ESTUDIO Crecimiento longitudinal fetal en tercer trimestre como predictor de la aparición de eventos perinatales y hallazgos placentarios significativos 2. ANTECEDENTES Una parte fundamental del estudio fetal es comprobar que su tamaño es adecuado para la edad gestcional en cada exploración realizada. Se sabe que en fetos peuqeños para edad gestacional (PEG) son más frecuentes las complicaciones intrauterinas, mayor la morbimortalidad neonatal, alteraciones del neurodesarrollo en la infancia, y mayor morbilidad cardiovascular en adultos. Los fetos de la población de bajo riesgo, con peso adecuado para edad gestacional (AEG), en su mayoría no presentan complicaciones perinatales. Pero existe un número de individuos, escaso en porcentaje pero no despreciable en cifras absolutas, que presentarán peores resultados perinatales que los demás. El ritmo de crecimiento, medido tanto a través del peso fetal estimado (PFE) por ecografía como del crecimento de su circunferencia abdominal (CA) puede aportar información adicional acerca de los fetos que se verán en esta situación. 3. HIPÓTESIS Y OBJETIVOS La hipótesis principal defiende que el menor crecimiento de los fetos durante el tercer trimestre se asocia con la aparición de eventos anteparto, intraparto y neonatales, así como con la existencia de alteraciones histológicas en la placenta. Entre los abjetivos secundarios nos planteamos también si el estudio de este ritmo de crecimiento mejora la predicción respecto a las medidas ecográficas transversales y si el ritmo de crecimiento desde la última exploración hasta el parto puede también predecir mayor frecuencia de acontecimientos adversos. 4. MATERIAL Y MÉTODO Se llevó a cabo un estudio de cohorte poblacional longitudinal y prospectivo, con pacientes gestantes de bajo riesgo controladas en el Hospital Universitario La Paz, a las que se relizaron 3 estudios ecográficos en tercer trimestre, en semanas 28, 32 y 36 (S28, 32 y 36). Se reclutaron para el análisis final 102 pacientes. Se excluyeron aquellas madres y fetos con patología previa a la gestación, en las que pudimos datar adecuadamente la gestación y en las que fue posible conocer todos el desarrollo del parto. Se excluyeron también aquellos fetos con diagnóstico de pequeño para edad gestacional realizado ante de la semana 36. Posteriormente se analizó la aparición de evento perinatales agrupados en 3 periodos. El primero incluye eventos anteparto, como diagnóstico de PEG y/o redistribución vascular en semana 36, registro cardiotocográfico (RCTG) poco tranqulizador, oligoamnios y muerte fetal anteparto (MFA), así como una variable compuesta que denominamos “Evento anteparto compuesto”. El segundo periodo se ocupa de los eventos intraparto: RCTG alterado en dilatación y/o expulsivo, meconio, necesidad de microtoma fetal, parto intervenido por riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF) y la variable “Evento intraparto compuesto”. El último de los tres periodos se refiere a los eventos neonatales: pH<7,20 o <7,15, lactato en cordón >4,8, reanimación ≥2, test de Apgar<7, necesidad de ingreso neonatal, diagnóstico de PEG al nacimiento y la variable “Evento perintal compuesto”. 5. RESULTADOS Las pacientes tienen una media de edad de 33,4 años, un índice de masa corporal medio de 22,8 k/m2 y en su mayoría (57,8%) nulíparas con gestaciones espontáneas (90,6%). El parto se produjo de media en semana 39,6, con un inicio espontáneo en el 58,8% de los casos y una finalización mediante parto vaginal en el 74,5% de las ocasiones. Los neonatos de media estuvieron en un p40 para edad gestacional al nacimiento. El crecimiento de la CA fue menor desde S32-36 que S28-32, aunque en ambos periodos hubo un aumento de percentil medio. El crecimiento del PFE fue menor en S28-32. Globalmente en cada periodo hubo una disminución del PFE medio. Fueron patológicos en semana 36 el IP en AU en el 13,8% de los fetos,el IP en ACM en el 7,8%, el ICP en el 13,8%, el IP en ACA en 2,9%, el IP en DV en 14,7% de los fetosy el IP medio en AUt en el 17,6%. En cuanto a los eventos anteparto, hubo una MFA, 5,8% fetos PEG en semana 36, 13,8% redistribución, 1,9% oligoamnios, 3,9% de RCTG no tranquilizador y 6,9% evento anteparto compuesto. La frecuencia de eventos intraparto es la siguiente:24,5% RCTG alterado en dilatación, 7,8% RCTG alterado en el expulsivo, 9,8% meconio, 14,7% necesidad de pH intraparto, 9,8% parto intervenio por RPBF y 33,4% evento intraparto compuesto. Y por último, la frecuencia de evento neonatales es: Apgar<7: 5,9%, reanimación≥2 también 5,9%, pH<7,15 8,8%, lactato>4,8 21,6% e ingreso por hipoxia 3,1%. El evento neonatal compuesto se produjo en el 28,4% de los fetos. El peso placentario estuvo por debajo del p10 en el 14,3% de las placentas analizadas, pero el ratio peso placenta/neonato únicamente en un caso fue patológico. En el 28,6% de ellas se encontró una alteración histológica significativa. Fue significativa la relación entre el menor crecimiento de la CA y el diagnostico de PEG en S36, redistribución vascular S36, ingreso en la unidad de neonatos, el diagnóstico de PEG al nacimiento. Quedaron cerca de la significación estadística, mostrando una tendencia a la asociación, la relación entre menor crecimiento de la CA y el RCTG alterado en el expulsivo, reanimación≥2, evento neonatal compuesto y hallazgos placentarios significativos. De la misma manera, encontramos una relación significativa entre el menor crecimiento del PFE y el diagnóstico de PEG S36, el diagnóstico de PEG al nacimiento y los hallagos placentario significativos. De nuevo quedaron cerca de la significación estadística la relación entre menor crecimiento del PFE y la redistribución vascular en S36, el evento neonatal compuesto, el ingreso por hipoxia en la unidad de neonatos. En cuanto al estudio Doppler, demostramos asociación con mayor IP en DV y RCTG alterado en dilatación e ingreso por hipoxia, de mayor IP en AU con ingreso por hipoxia y de menor IP en ACM con hallazgos placentarios significativos. Por último, hemos comprobado la asociación entre eventos perinatales y la diferencia de PFE entre la semana 36 y el nacimiento. 6. CONCLUSIONES Los fetos que presentan alteraciones en su ritmo de crecimiento intrauterino en semana 36 sufren con mayor frecuencia eventos perinatales desfavorables, y presentan ayor tasa de hallazgos placentarios intraútero.