Riesgo de hemorragia gastrointestinal durante la doble terapia antiagregante basada en ácido acetil salicílico asociado a clopidogrel, ticagrelor o prasugrel tras cateterismo cardiaco

Resumen

Introducción: La doble antiagregación plaquetaria (DAP) ha demostrado disminuir la incidencia de eventos cardiovasculares tras síndrome coronario agudo. Clásicamente se ha basado en ácido acetil salicílico (AAS) y clopidogrel, pero la variabilidad individual en la respuesta a clopidogrel ha favorecido el desarrollo de nuevos antiagregantes (NA), prasugrel y ticagrelor, que han demostrado ser más eficaces. Sin embargo, en los estudios de registro los NA se han asociado con un incremento del riesgo hemorrágico global, lo cuál ha limitado su uso a pacientes muy seleccionados y con menos comorbilidades y, por lo tanto, no utilizándolos en los pacientes con mayor riesgo que son los que más se beneficiarían. Destaca una gran variabilidad en el diseño y resultados de los estudios que pretenden evaluar el riesgo hemorrágico asociado a estos fármacos y no existe ningún estudio que compare el riesgo específico de hemorragia gastrointestinal (GI) de la DAP basada en los NA con respecto a clopidogrel. Hipótesis: la DAP basada en NA incrementa el riesgo de sangrado GI con respecto a clopidogrel, tras angioplastia coronaria percutánea Objetivos: Primario: determinar y comparar la frecuencia de eventos GI mayores y menores durante 12 meses tras angioplastia coronaria en pacientes con DAP basada en prasugrel, ticagrelor o clopidogrel. Secundarios: comparar características demográficas entre grupos de tratamiento. Analizar tipo de hemorragia GI y origen. Determinar actitud con respecto a DAP tras evento GI. Analizar la utilización de inhibidores de la bomba de protones (IBP) Metodología: estudio de cohortes retrospectivo en el que se incluyeron pacientes que iniciaron DAP tras una angioplastia coronaria percutánea entre el 1 de enero de 2015 y el 31 de diciembre de 2016. A través de la historia clínica electrónica se recogieron datos demográficos y la aparición de eventos de interés: evento GI mayor (hemorragia GI), evento GI menor (anemia y/o ferropenia), eventos isquémicos, otros eventos hemorrágicos no GI y muerte. El seguimiento finalizó a los 12 meses de inicio del tratamiento, ante la aparición de un evento GI mayor, cuando la DAP se interrumpió de forma definitiva o si el paciente falleció. Resultados: Se incluyeron 1327 pacientes, 54% iniciaron DAP basada en clopidogrel y 45,9% basada en NA. En el grupo de pacientes tratados con AAS y clopidogrel hubo significativamente menor proporción de varones (73,5% vs 80,7%; p = 0,002), pacientes de mayor edad (edad media 71,4 vs 61,5; p < 0,001), así como más comorbilidad (media del índice de Charlson 4,2 vs 1,9; p <0,001), más tratamiento asociado con anticoagulantes (20,6% vs 4,1%; p < 0,001) y mayor porcentaje de pacientes con riesgo gastrointestinal previo (23,4% vs 15,2%; p < 0,001). No hubo diferencias en la utilización de IBP (p = 0,098). Un 29,5% de pacientes presentó al menos un evento GI. Tras ajustar por factores de confusión, no hubo diferencias en la aparición de eventos GI mayores (Hazard ratio ajustada -aHR- 1,052; IC95% 0,526-2,105; p= 0,886) ni menores (aHR 0,923; IC95% 0,717-1,189; p= 0,536) entre DAP-nuevos antiagregantes vs clopidogrel. Un total de 45 pacientes (3,4%) presentaron un evento GI mayor, siendo la hemorragia digestiva baja la más frecuente (66,7%). La patología péptica fue la causa más frecuente de hemorragia digestiva alta y el sangrado hemorroidal, de la baja. Entre los pacientes que presentaron hemorragia GI, la DAP se mantuvo en el 53,5%. Tras 15 meses, un 54,3% del total de pacientes suspendió la DAP y, de ellos, un 83,2% continuó con el IBP. Conclusión: Más de uno de cada cuatro pacientes tratados con DAP presenta un evento GI en el seguimiento, sin diferencias en la incidencia según pauta de tratamiento (DAP basada en NA vs clopidogrel), por lo que en base al riesgo GI la indicación de NA podría extenderse a población menos seleccionada