Evaluación de las situaciones de riesgo de pérdida de bienestar fetal intraparto. Comparación de la pulsioximetria y el electrocardiograma fetal

Resumen

1- INTRODUCCIÓN: El objetivo principal de la medicina perinatal y de la vigilancia intraparto es disminuir las tasas de morbilidad y mortalidad fetal y materna. Para ello, se estudia al feto durante el embarazo y el proceso del parto, en un intento de seleccionar aquellos que se encuentran en una situación comprometida debido a hipoxia, con la intención de evitar que se produzcan efectos irreversibles. Este trabajo trata de identificar el procedimiento de monitorización fetal intraparto: pulsioximetria o electrocardiograma (ECG) fetal, que resulta más efectivo entre los fetos que presentan registros de frecuencia cardiaca compatibles con riesgo de pérdida de bienestar fetal (RPBF), para detectar aquellos que están bien oxigenados y en los que por tanto, el trabajo de parto se puede continuar de forma segura. 2- MATERIAL Y MÉTODOS. Se diseñó un estudio experimental aleatorizado abierto con dos brazos: en uno se aplicó la técnica de la pulsioximetría fetal y en el otro la monitorización fetal mediante análisis del ECG, de forma que desde la muestra poblacional se distribuyó de forma aleatoria a las gestantes en fase activa del parto, que reunían los criterios de inclusión y no presentaban los de exclusión, a un grupo (grupo 1) que fue controlado mediante cardiotocografía y pulsioximetría, o a otro (grupo 2), en el que el control fetal se realizó a través de cardiotocografía y electrocardiograma fetal. Cada grupo de estudio estaba compuesto por 90 gestantes con feto único, a término, en presentación cefálica, con un registro cardiotocográfico (RCTG) compatible con RPBF1,2, y que hubiesen aceptado participar en el estudio. El proyecto fue aprobado por el comité de ética del Centro. Las principales variables analizadas fueron: modo de finalización del parto, tasa de cesáreas, tasa de intervención por RPBF, causa de la intervención, duración de las distintas fases del parto, equilibrio ácido-base neonatal en arteria y vena umbilical, índice de Apgar, grado de reanimación neonatal, morbilidad materna y neonatal y estancia materna y del recién nacido. Se consideró como nivel de significación para todos los análisis un valor de p inferior al 0,05. 3- RESULTADOS: Ambos grupos fueron homogéneos con respecto a las variables sociodemográficas estudiadas, incluido el tipo de inicio del trabajo de parto y los factores obstétricos que presentarón las gestantes; sin encontrar diferencias significativas en ningún parámetro analizado. En cuanto a la dilatación cervical al inicio de los distintos métodos de monitorización fetal intraparto, se encontraron diferencias significativas; 4,88 +/- 2,06 cm frente a 4,22 +/- 1,75 cm en el grupo 2, (p< 0,05). Así las gestantes del grupo 1 tenían significativamente más dilatación que las pertenecientes al grupo 2. En el estudio se han analizado los tiempos desde que se colocan los distintos métodos de monitorización hasta el parto, encontrando diferencias estadisticamente significativas en la duración real de la monitorización; es decir el tiempo que el método de monitorización estaba transmitiendo información de forma adecuada con una buena señal (65,5 minutos en el grupo 1 frente a 122 minutos en el grupo 2). Respecto al tiempo hasta el parto o la duración total de la monitorización no se han encontrado diferencias significativas aunque los valores absolutos son mayores en el grupo 2. El modo de finalización del parto se vió influido por el tipo de monitorización usada ya que se encontrarón diferencias significativas entre los distintos modos estudiados; espontáneo, operatorio vaginal y cesárea. Así resultó ser significativamente mayor el número de gestantes que finalizaban en cesárea en el grupo 1, respecto a las gestantes del grupo 2 (42; 46,7% frente a 27; 30 % en el grupo 2; p=0,032) . En cuanto a la finalización espontánea vaginal, fue mayor el número de partos finalizados espontáneamente en el grupo 2 (31 frente a 19 del grupo 1); pero en este caso no se alcanzó la significación estadistica (p=0,05). En cuanto a la indicación de finalización del parto de forma operatoria; fuese vaginal o abdominal, se finalizó el parto por RPBF en 62% de las pacientes que pertenecían al grupo 1 (n= 71) y en 61% de las monitorizadas mediante RCTG + STAN 21® (n= 59), mostrándose esta diferencia como no significativa. Para analizar los resultados neonatales se valorarón distintos parámetros. Respecto al índice de Apgar se encontraron diferencias estadisticamente significativas en este índice de valoración del recién nacido en el primer minuto en cuanto a los valores inferiores o iguales a 6 (asfixia moderada)3; 17,78% frente a 4 %, respectivamente grupo 1 y 2. En los valores de gasometría arterial y venosa del cordón umbilical al nacimiento se encontrarón diferencias estadisticamente significativas respecto al pH y a la pCO2 en sangre venosa de cordón umbilical; 7,27 +/-0,85 vs 7,30 +/- 0,62 para el pH en sangre venosa (p=0,03) y 46,86 +/- 11,08 vs 43,13 +/- 8,03 para la pCO2; (p=0,01). En sangre arterial se mostrarón valores más alejados de las cifras de acidosis en el grupo 2 pero no se alcanzó la significación estadistica. Se observaron diferencias significativas en el tipo de reanimación recibida por el recién nacido, en concreto en el tipo III (11,1% en el grupo 1 frente a 1,1% en el grupo 2; p=0,007); que es significativamente mayor en el grupo monitorizado con pulsioximetría. 4- DISCUSIÓN: La duración de la monitorización usada se ha valorado de tres formas distintas: duración total, duración real y duración hasta el parto. Se han encontrado diferencias en la duración real de la monitorización; así podemos afirmar que con el ECG-F se obtiene una información más contínua sobre el estado fetal, esto se traduce en una mayor percepción de seguridad con el uso de la monitorización a través del ECG-F. En cuanto al modo de finalización del parto se han encontrado diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos. En concreto la diferencia se encuentra en la finalización mediante cesárea (p=0,03).Por tanto las gestantes monitorizadas por ECG-F tienen menos riesgo de finalizar en cesárea que las monitorizadas mediante pulsioximetría. La indicación de finalización por RPBF representa el 62% y 61% de todas las indicaciones, respectivamente. Esto era esperable ya que no estamos ante un grupo aleatorizado que se identifique con la población sino que se trata de una parte de dicha población que muestra un trazado CTG alterado y no tranquilizador. Un porcentaje mayor de gestantes continuarán el parto y evolucionaran permitiendo encontrar distocias en el canal y en el elemento del parto que no se hubiesen descubierto de no haber continuado con el mismo. Este porcentaje de distocia, tal y como se describe en la bibliografía 4,5, se puede ver incrementado debido a que sí se prolongan en el tiempo un mayor número de partos tendrán mayor probabilidad de que en ellos se detecte una alteración estructural o funcional que impida el parto vaginal espontáneo (no progresión del parto, sospecha de desproporción céfalo-pelvica, fracaso de inducción). Este hecho está demostrado para la pulsioximetria 4,5, pero en el presente estudio se han encontrado resultados similares para el grupo monitorizado mediante ECG-F. En cuanto a los resultados neonatales analizados; la valoración del estado de vitalidad del recién nacido se realiza mediante el test de Apgar. En nuestro estudio se han registrado 20 casos de asfixia moderada (16 frente a 4, respectivamente grupo 1 y 2), y muestran una diferencia estadísticamente significativa, siendo mayor el número de casos de asfixia moderada (índice de Apgar ¿6) en el grupo 1, en el primer minuto tras el nacimiento. A los 5 minutos no hay ningún valor menor o igual a 6, por lo que las medidas de reanimación adoptadas fueron eficaces en todos los casos. Estas diferencias estadísticamente significativas entre ambos grupos en los valores correspondientes a asfixia moderada se deben además a que, como ya se ha referido, el objetivo del análisis del segmento ST es detectar la acidosis fetal con suficiente antelación como para extraer al feto en buenas condiciones sin que se vea afectado por esta alteración electrolítica . Una explicación a este hecho puede estar en la bibliografía; ya que según el trabajo de Norén y cols. publicado en 2007 6 las alteraciones del ECG-F que indican la finalización del parto se muestran 29 minutos antes de alterarse el pH fetal. Así en el grupo monitorizado con ECG-F se evidenció una mayor tasa de RN con test de apgar menor o igual a 6 que por ello tuvieron que recibir una reanimación neonatal más agresiva: en este caso la significación se obtiene con la tipo III y además esto se acompaña de unos valores de gasometría de cordón umbilical al nacimiento más próximos a acidosis neonatal para los fetos monitorizados con pulsioximetría; grupo 1. Por tanto podemos concluir que en este estudio la tasa de intervenciones en pacientes monitorizadas con ECG-F disminuye sin alterar los resultados neonatales.