Estudio evolutivo radiológico de pacientes con aneurismas cerebrales, en el área de referencia del htal universitario Miguel Servet de Zaragoza, tratados mediante terapéutica endovascular

Resumen

INTRODUCCION En el conjunto de las lesiones malformativas vasculares cerebrales, los aneurismas cerebrales son el grupo de patología que se diagnostica con mayor frecuencia, presentándose con una incidencia anual del 6-8 por 100.000 habitantes. El aneurisma cerebral representa la causa más frecuente de hemorragia subaracnoidea (HSA) no traumática y la HSA es la forma más frecuente de presentación de los aneurismas cerebrales. La HSA es una enfermedad devastadora ya que la mitad de los pacientes mueren por el propio sangrado o por las complicaciones post-hemorrágicas; su morbilidad es de aproximadamente un 18% debido a las secuelas neurológicas que precisan de largos periodos de rehabilitación. El tratamiento de los aneurismas cerebrales mediante embolización endovascular con coils de platino es una técnica consolidada para el tratamiento de los pacientes con aneurismas cerebrales. Su eficacia en la prevención de hemorragias a corto y largo plazo ha sido demostrada en los resultados del registro ISAT y en las revisiones posteriores. Los pacientes con aneurismas cerebrales embolizados muestran reaperturas hasta en el 15-34% de los casos en los controles arteriográficos. Las causas de la repermeabilización aneurismática aunque no se han definido completamente pueden estar relacionadas con el paciente (edad, situación clínica¿), con el propio aneurisma (tamaño, localización, flujo¿), con el resultado inicial del tratamiento endovascular y con la evolución del aneurisma embolizado. OBJETIVOS En nuestro trabajo evaluamos el seguimiento angiográfico de los pacientes con aneurismas cerebrales intradurales a los que se les han realizado embolizaciones vía endovascular con coils de platino, durante un periodo mínimo de tres años. El objetivo principal de este estudio es analizar los factores morfológicos y anatómicos de los aneurismas relacionados con las reaperturas a corto y largo plazo. El objetivo secundario es establecer el periodo de referencia para el seguimiento adecuado con técnicas de imagen. DESARROLLO Se estudia una serie de 91 pacientes con 100 aneurismas cerebrales saculares pequeños y grandes tratados mediante embolización endovascular con controles angiográficos mediante ASD durante un periodo mínimo de 3 años. El análisis comprende la lectura angiográfica de los aneurismas antes, inmediatamente después de las embolizaciones y de los controles realizados entre 6-12 meses, tres y cinco años. Se analizan las variables clínicas que puedan tener relación con la evolución de la embolización aneurismática a medio y largo plazo .Edad, sexo, manifestaciones clínicas y grado en la escala de Hunt-Hess, riesgos personales (HTA, DM y tabaquismo), riesgos familiares y hemorragia cerebral según la escala Fisher en la TAC. Las variables morfológicas aneurismáticas: Localización, el ángulo del aneurisma respecto a la arteria aferente, las dimensiones del aneurisma y el tamaño del cuello aneurismático. Las variables terapéuticas: complicaciones clínicas o técnicas, el volumen de los coils implantados, la oclusión inicial: según la clasificación de Lasjaunias y la densidad de empaquetado: www.angiocalc.com. Las variables evolutivas: Escalas de Glasgow y Hunt-Hess, grado de oclusión de los aneurismas: según la clasificación de Lasjaunias y la evolución angiográfica. CONCLUSIONES 1. La terapia endovascular es una técnica segura para el tratamiento de los aneurismas cerebrales, con muy bajo riesgo hemorrágico post-tratamiento. 2. Las manifestaciones clínicas y el grado neurológico inicial, según la escala de Hunt-Hess, no influyen en la evolución angiográfica de los aneurismas embolizados. La edad y el grado de hemorragia en la TAC inicial, según la escala de Fisher, son factores predisponentes de la inestabilidad de los aneurismas embolizados. 3. El tamaño del cuello, del aneurisma y la localización en el complejo de la arteria comunicante anterior favorecen la reapertura angiográfica del aneurisma en los controles a largo plazo. Existe una relación directa entre el tamaño del cuello y del saco y el grado de reapertura. 4. La evolución angiográfica de los aneurismas embolizados, con exclusión completa o casi completa, no depende del flujo vascular ni de la densidad de empaquetado. 5. Aconsejamos después de nuestra experiencia la realización de un primer control angiográfico entre los 6-12 meses después del tratamiento endovascular y proponemos controles anuales durante al menos 5 años. Si se observa estabilidad del tratamiento endovascular en el primer control, los sucesivos controles deberían realizarse con técnicas radiológicas no invasivas como la angio-RM. 6. Entendemos que se deben realizar controles durante más de 10 años en los siguientes casos: ¿ Aneurismas grandes. ¿ Aneurismas con oclusiones inferiores al 80%. ¿ Aneurismas múltiples. ¿ Pacientes con factores de riesgo familiar. BIBLIOGRAFIA Batista LL., Mahadevan J., Sachet M., et al. 5-year angiographic and clinical follow-up of coil embolised intradural saccular aneurysms. Interventional Neuroradiology 2002;8:349-366. Bracard S, Abdel-Kerim A, Thuillier L et al. endovascular coil occlusion of 152 middle cerebral artery aneurysms: initial and middle term angiographic and clinical results. J Neurosurg 2010;112:703-708. Campi A, Ranzi N, Molineux AJ et al. Retreatment of ruptured cerebral aneurysms in patients randomized by coiling or clipping in the Internacional Subarachnoid Aneurysms Trial (ISAT). Stroke 2007;38:1538-44. Consoli A, Renieri L, Mura R et al. Five to ten years follow-up after coiling of 241 patients with acutely ruptured aneurysms. A single centre experience. Interv Neuroradiol 2012;18(1):5-13. Dos Santos MP, Sabri A, Dowlatshahi D et al. Survival analysis of risk factors for major recurrence of intracranial aneurysms after coiling. Can J Neurol Sci 2015;42:40-47. Grunwald IQ, Balami JS, Weber D et al. different factors influence recanalization rate after coiling in ruptured an unruptured intracranial aneurysms. CNS Neurol Disord Drug Targets 2013;12:228-32. Hansan D, Nadareyshvili A, Hope A et al. Cerebral aneurysm sac growth as the etiology of recurrence after successful coils embolization. Stroke 2012;43:00-00. Kau T, Gasser J, Celedin S et al. MR Angiographic Follow-up of intracranial aneurysms treated with detachable coils: evaluation of blood-pool contrast medium. AJNR 2009 30:1524-30. Mascitelli JR, Moyle H, Oermann EK et al. An update to the Raymond Roy occlusion Clasification of intracranial aneurysms treated with coil embolization. J Neurointervent Surg 2015;7:496-502. Mehra M, Hurley MC, Gounis MJ et al. The impact of coil shape desing on angiographic occlusion, packing density and coil mass uniformity in aneurysm embolization: an in vitro study. J Neurointerv Surg 2011;3:131-136. Molyneux A, Kerr R, Yu LM et al International subarachnoid aneurysm trial (ISAT) of neurosurgical clipping versus endovascular coiling in 2143 patients with ruptured intracranial aneurysms: a randomised comparation of effects on survival, dependency, seizures, rebleeding, subgroupos, and aneurysms occlusion. Lancet 2005;366:1725-33. Ng P, Khangure MS, Phatourus CC et al. endovascular treatment of intracranial aneurysms with Guglielmi detachable coils. Analysis of midterm angiographic and clinical outcomes. Stroke 2002;33:210-217 158. Raymond J, Guilbert F et al. Long-term angiographic recurrences after selective endovascular treatment of aneurysms with detachable coils. Stroke 2003;34:1398-1403. Rezek I, Mousan G, Wang Z, et al. Effect of core laboratory and multiple-reader interpretation of angiographic images on follow-up outcomes of coiled cerebral aneurysms: a systematic review and meta-analysis. AJNR 2013;34:1380¿84. Serafin Z, Strze¿niewski P, Lasek W. Follow-up after embolization of ruptured intracranial aneurysms: A prospective comparison of two-dimensional digital subtraction angiography, three-dimensional digital subtraction angiography, and time-of-flight magnetic resonance angiography. Neuroradiology 2012;54 :1253-1260. Sluzewski M, van Rooij WJ, Slob MJ et al. Relation between aneurysm volume, packing, and compaction in 145 aneurysms treated with coils. Radiology 2004;231:653-658.