Desigualdades en el estadio tumoral, en el tratamiento y en la mortalidad de pacientes intervenidos por cáncer colorrectalanálisis de factores mediadores

Resumen

Las desigualdades sociales en el cáncer se refieren a las inequidades en salud que abarcan la continuidad del proceso del cáncer en su totalidad: prevención, diagnóstico, tratamiento y supervivencia. Estas diferencias surgen de las desigualdades en las condiciones de vida y en la atención inadecuada de la salud. En Europa existe sobrada evidencia de desigualdades en la mortalidad entre diferentes niveles socioeconómicos. También se ha visto que una amplia proporción de pacientes mayores, incluso entre aquellos sin otras patologías coexistentes, no reciben tratamientos oncológicos adecuados. En España, una revisión sistemática reciente sobre estudios de desigualdades en cáncer pone de manifiesto la escasez de dicha investigación. Concretamente en el cáncer colorrectal se desconoce si existen diferencias en la mortalidad en función del nivel socioeconómico; o si para un mismo nivel de condición clínica, los mayores están tratados igual que pacientes más jóvenes; o si existen diferencias entre hombres y mujeres. En las últimas 3 o 4 décadas las desigualdades en la mortalidad por cáncer han permanecido invariables. De cara a diseñar estrategias para reducirlas, además de cuantificarlas, es necesario contar con evidencias sobre los mecanismos que producen tales diferencias. A este respecto, sin embargo, la evidencia es escasa y existen importantes lagunas sobre la contribución en las desigualdades en mortalidad de un diagnóstico tardío, de una mayor comorbilidad o de un menor acceso a tratamientos oncológicos. Los objetivos generales de esta tesis centrada en pacientes intervenidos por cáncer colorrectal son: 1) Analizar las diferencias por grupos de edad (<65, 65-80, >80), sexo y nivel socioeconómico en: a) la mortalidad; b) el estadio tumoral; c) la administración de quimioterapia y radioterapia; y d) el resultado de la resección quirúrgica. Y 2) Medir si las condiciones crónicas coexistentes con el cáncer y el estadio tumoral son mediadores en el camino causal entre la edad y la mortalidad, entre la privación y la mortalidad y entre la clase social y la mortalidad. Los datos se han obtenido de un estudio de cohortes prospectivo y multicéntrico realizado en 22 hospitales de 5 Comunidades Autónomas. Se incluyeron 2749 pacientes intervenidos de un tumor primario invasivo de colon y/o recto entre abril del 2010 y diciembre 2013. Fueron seguidos hasta la fecha de fallecimiento y en caso de no fallecimiento censurados en Junio de 2015. El estado vital y en su caso la fecha de defunción se recogieron de la historia clínica y del Índice Nacional de Defunciones. Como variables independientes se incluyeron la edad, el sexo, el índice de privación y la clase social. El índice de privación fue calculado para cada sección censal a partir de cinco indicadores socioeconómicos del Censo del 2001. Mediante un análisis factorial de componentes principales se extrajeron los componentes principales utilizando el primer autovalor como Índice de Privación. Posteriormente la puntuación total fue categorizada en cuartiles, siendo el primer cuartil el de menor privación y el 4º cuartil el de mayor privación o grupo más desfavorecido. La Clase Social se ha medido a partir de la ocupación del paciente codificada según la Clasificación Nacional de Ocupaciones. Las variables dependientes analizadas han sido: la mortalidad global y supervivencia a 3 años, el estadio tumoral, la resección curativa y el uso de quimioterapia adyuvante y radioterapia preoperatoria. A su vez, para algunos objetivos, el estadio, la resección y los tratamientos se utilizan también como variables de ajuste. Otras variables recogidas han sido: hábitos de vida como el consumo de alcohol y tabaco; existencia de patologías crónicas coexistentes con el cáncer, o comorbilidades, que fueron medidas mediante el grado ASA y el índice de Comorbilidades de Charlson; características biológicas del tumor como el grado de diferenciación, la histología tumoral y la localización; y otras variables relativas al proceso asistencial. En cuanto al análisis estadístico se han utilizado GEE (Generalized Estimation Equations), o Modelos de Ecuaciones Generalizadas, que tienen en cuenta la correlación existente entre los individuos pertenecientes al mismo hospital. También se ha llevado a cabo un Análisis de Mediación múltiple con el método propuesto por Preacher and Hayes para determinar si la comorbilidad y el estadio tumoral son mediadores en el camino causal entre la edad y nivel socioeconómico y la mortalidad. Además, dado el elevado número de valores desconocidos en algunas variables, el análisis multivariable se ha realizado con algunas variables imputadas mediante el método de imputación múltiple. Los principales hallazgos han sido: 1) En cuanto a la mortalidad, nuestros resultados confirman que, a pesar de ajustar por las comorbilidades, la mortalidad aumenta con la edad y las diferencias entre mayores y jóvenes se producen también en pacientes sin comorbilidad; que no existen diferencias entre hombres y mujeres, a pesar de observar en los primeros hábitos más adversos y mayor comorbilidad; y que la mortalidad aumenta a medida que aumenta la privación del área de residencia y a medida que disminuye la clase social. 2) En cuanto al efecto mediador de la comorbilidad y del estadio tumoral hemos demostrado que el efecto que la edad tiene sobre la mortalidad está mediado por la comorbilidad y que un estadio precoz, más frecuente en edades avanzadas, debilita el impacto que el aumento de la edad tiene sobre la mortalidad. En la relación de la privación y la mortalidad demostramos que todo el efecto que la privación tiene sobre la mortalidad está mediado por una mayor comorbilidad en áreas deprimidas. Sin embargo, aunque las personas que residen en áreas de mayor privación tienen estadios más avanzados, el estadio no constituye un mediador significativo entre la privación y la mortalidad. 3) En cuanto a las diferencias en el estadio tumoral hemos observado que la frecuencia de un estadio avanzado es mayor en los pacientes menores de 65 años; es más frecuente en hombres, excepto en pacientes diagnosticados mediante cribado, donde son las mujeres las que tienen mayor frecuencia de estadio avanzado; y que existe un gradiente social negativo en el estadio tumoral con mayor riesgo de estadio diseminado a medida que aumenta la privación del área de residencia. 4) El uso de quimioterapia en colon y radioterapia preoperatoria en recto disminuye drásticamente con la edad y esto se produce también en pacientes sin comorbilidad; no hemos observado diferencias entre hombres y mujeres; y la administración de quimioterapia es menor en los pacientes de clase social baja. 5) Por último, en nuestro estudio observamos que la edad no influye en la frecuencia de resección curativa; que existen diferencias significativas entre hombres y mujeres, con mayores tasas alcanzadas en hombres; y que existen diferencias entre pacientes en función del nivel de privación de su área de residencia. En resumen, a pesar de la existencia en España de un sistema sanitario público con acceso equitativo a la salud, en el presente trabajo hemos evidenciado la existencia de desigualdades en el manejo y en el pronóstico del cáncer colorrectal. También hemos descrito algunos mecanismos implicados en dichas desigualdades y hemos identificado los factores que median en el camino causal hacia la mortalidad. Esta información es imprescindible para establecer las acciones prioritarias necesarias para reducir las desigualdades en el pronóstico del cáncer.