Valoración pronóstica del tromboembolismo pulmonar termodinámicamente estable

Resumen

El Tromboembolismo Pulmonar agudo es una emergencia cardiovascular relativamente frecuente y una causa mayor de morbimortalidad en la población. Con una mortalidad promedio del 11%, el TEP es responsable de hasta el 15% de todos los fallecimientos intrahospitalarios. Sin embargo, la mortalidad precoz derivada de la enfermedad varía ampliamente en relación sobre todo con la severidad de presentación del propio TEP. Como consecuencia, recientes Guidelines han propuesto la inmediata clasificación de los pacientes en grupos de Alto riesgo y no-Alto riesgo. En el primero se incluirían los pacientes con inestabilidad hemodinámica (shock cardiogénico o hipotensión persistente) debida a fallo ventricular derecho evidente. El tratamiento de estos pacientes debería incluir la fibrinolisis inmediata o la eliminación mecánica de los trombos, además de una anticoagulación convencional con heparina. Por el contrario el manejo óptimo de los pacientes normotensos, con TEP de no-alto riesgo, está menos claro. En particular la identificación de los pacientes que presentan disfunción (subclínica) del V Dcho, o lesión miocárdica, y pueden tener un riesgo intermedio de fallecimiento (3-15%), continúa suponiendo un reto en la práctica clínica. El presente proyecto de tesis Doctoral recoge la línea de trabajo que a lo largo de los últimos siete años ha venido desarrollando el doctorando, enfocada a la búsqueda de marcadores clínicos, analíticos, radiológicos y ecocardiográficos que permitan clasificar mejor el riesgo de los pacientes, para proceder a su estratificación pronóstica. El proyecto pretende recoger toda esa línea, aunque se focaliza especialmente en los estudios de los que ha sido Investigador Principal. De ellos se concluye en primer lugar, que el perfil clínico de presentación del TEP aporta datos pronósticos nada despreciables: Los pacientes con TEP agudo sintomático que debutan como síndrome de disnea aislada tiene un riesgo de fallecimiento a corto plazo (OR: 2.6 [1.7-3.8]) veces mayor que los que se presentan como síndrome de infarto pulmonar. Los pacientes que se presentan como síndrome de colapso circulatorio tienen un riesgo de mortalidad global a corto plazo también mayor (OR: 2.7 [1.7-4.2]) que los pacientes que debutan con síndrome de infarto pulmonar. La mortalidad de las recurrencias, a lo largo de los tres primeros meses tras el episodio agudo, es significativamente mayor en los pacientes que debutaban como síndrome de colapso circulatorio. De resultas del segundo de los trabajos aquí presentados, sobre el valor de un test bioquímico, podemos también asegurar que: Los pacientes con TEP agudo sintomático, la mortalidad global aumenta paralelamente con los niveles plasmáticos del Dímero D en el momento del diagnóstico, desde 2.7% en el primer cuartil (< 1050 ng mL), hasta 7.0% en el cuarto cuartil (> 4200 ng mL). Un nivel de Dimero-D por encima del cuarto cuartil en el momento del diagnostico de TEP agudo supone un riesgo de fallecimiento a corto plazo (OR: 2.0 [1.0-3.8]) veces mayor de fallecer por el propio TEP. El nivel de DD por sí solo no permite, discernir con seguridad qué pacientes van a fallecer de TEP, porque las razones de probabilidad no son suficientemente robustas. La información pronóstica que brinda el nivel de Dimero-D en el momento del diagnóstico debería ser utilizada conjuntamente con otros marcadores de riesgo, antes de tomar decisiones de manejo clínico. Los pacientes con Dimero D en el cuarto cuartil tienen también un riesgo de hemorragia mayor significativa e independientemente aumentado (OR: 3.2 [1.5¿7.0]. Y como conclusiones del tercero de los trabajos, utilizando una herramienta de imagen, ecocardiográfica, podemos asegurar que: En los pacientes con TEP agudo, sintomático hemodinámicamente estable, un TAPSE menor de 1,6 cm se observa en aquellos que presentan datos clínicos, gasométricos y electrocardiográficos de gravedad. La presencia de un TAPSE por debajo del punto de corte se asocia también con la edad y el antecedente de Insuficiencia Cardiaca. Un nivel de TAPSE inferior a 1,6 cm aparece en uno de cada 5 pacientes con TEP hemodinámicamente estable. El hallazgo de un TAPSE por debajo del punto de corte en el ecocardiograma trastorácico en el momento del diagnóstico de los pacientes con TEP hemodinámicamente estable se asocia significativa e independientemente con la muerte a 30 días por el propio TEP (HR 4.4 [1.3-15.3]). Un TAPSE por debajo del punto de corte se asocia también, aunque en menor medida, con la mortalidad por todas las causas (HR: 2.3 [1.2-4.7]). Un TAPSE menor de 1,6 cm prevé el curso clínico complicado (15.1% [9.3%-20.9%] vs 5.2% [3.5%-6.9%] diferencia absoluta 9.9%; IC95, 3.8%-16.0%; P < 0.0001). El TAPSE puede llegar a brindar un elevadísimo VPN de mortalidad por EP (en nuestra serie 99.2% [IC95, 98.5-99.9%]).