Effect of an exercise program on the physical condition of individuals with chronic disorders

Resumen

Las enfermedades no trasmisibles (ENT) son la principal causa de mortalidad en el mundo (63%). LasENT más importantes como las enfermedades cardiovasculares, el cáncer, la diabetes y lasenfermedades pulmonares crónicas son causadas principalmente por cuatro factores de riesgoconductuales: consumo de tabaco, consumo de alcohol, dieta inadecuada y actividad físicainsuficiente. Estos factores de riesgo producen cambios metabólicos y fisiológicos como tensiónarterial elevada, exceso de peso, glucosa sanguínea elevada y colesterol alto (WHO, 2011).En el País Vasco casi la mitad de la población sufre algún tipo de enfermedad crónica y este númerose eleva considerablemente en personas mayores de 65 años (Esnaola et al., 2013). Además, elsobrepeso también afecta a más de la mitad de la población vasca (INE, 2012).El envejecimiento de la población y la consecuente creciente prevalencia de las enfermedadescrónicas suponen un gran impacto en los recursos sanitarios y también en la economía del país, acausa del descenso de la productividad producida por la inhabilidad de trabajar (Departamento deSalud, 2010).Los costes producidos por pacientes crónicos alcanzan el 81% de los gastos totales del sistema vascode Sanidad. Por ejemplo, el coste anual por paciente con una enfermedad crónica es 637 ¬ más altoque el coste sanitario producido por pacientes sin ninguna enfermedad crónica y el coste poraquellos pacientes con hasta seis diferentes enfermedades alcanza los 2.303 ¬ (Orueta et al., 2014).Además, las enfermedades crónicas son responsables del 83% de la incapacidad de la poblaciónvasca con algo más de la mitad de las personas de más de 75 años sufriendo limitaciones en lamovilidad (Gobierno Vasco, 2013a). Estas limitaciones funcionales e incapacidad están mayormentecausadas por patologías del aparato musculo-esquelético como la artritis reumatoide, la artrosis ydolores de espalda, los cuales limitan actividades cotidianas como caminar, moverse o cargarobjetos (Palazzo et al., 2014).Asimismo, la necesidad de asistencia con las actividades del cuidado diario que algunas de estaspersonas precisan agrava el impacto en el sistema de salud público (Gobierno Vasco, 2013a). Laspersonas diabéticas también saturan el sistema sanitario al necesitar más medicación, realizar másvisitas al médico, tener una probabilidad mayor de ser hospitalizadas y de requerir más asistencia2urgente y cuidados a largo plazo en comparación con personas no diabéticas (Zhang et al., 2010).Igualmente, el tratamiento de la hipertensión que incluye visitas médicas, medicación yhospitalizaciones relacionadas con la enfermedad, es también económicamente costoso (Robertsand Small, 2002). De la misma manera, las personas obesas suponen costes 30% mayores que enpersonas de peso normal debido a las comorbilidades relacionadas con el sobrepeso como lahipertensión, enfermedades coronarias y diabetes entre otras (Withrow and Alter, 2011).A pesar de todo, el impacto que las enfermedades crónicas producen en nuestra sociedad puede serreducido significativamente, primero, con intervenciones poblacionales preventivas que esténenfocadas a reducir los factores de riesgo y segundo, con asistencia sanitaria mejorada quepromueva la detección temprana y asegure tratamientos eficaces en aquellos ya enfermos (WHO,2011).La inactividad físicaLa inactividad física es el cuarto factor de riesgo de las ENT y fue causante de más de tres millones demuertes en 2009 (WHO, 2009). Además, se estima que es responsable del 6% de las enfermedadescardiovasculares, el 7% de la diabetes tipo 2, el 10% del cáncer y el 9% de la muerte prematura (Leeet al., 2012).En el País Vasco, el 31% de la población no realiza suficiente actividad física y estos porcentajes seincrementan considerablemente en la población más mayor (Esnaola et al., 2013). Aun así, según laOrganización Mundial de la Salud el impacto social económico de factores de riesgo como lainactividad física se podrían prevenir a través de intervenciones rentables (WHO, 2011). Por ejemplo,se ha estimado que una reducción anual del 1% en los factores de riesgo como la inactividad físicapodría reducir cuantiosamente los gastos sanitarios en más de 8,5 billones de dólares en el sistemacanadiense de salud (Krueger et al., 2014).Por esta razón, la monitorización de la actividad física en la población se considera vital en lareducción del impacto de las ENT, guiando el desarrollo de políticas y programas para incrementar laactividad física y reducir el sedentarismo de la sociedad (Hallal et al., 2012).El efecto de la actividad física en diferentes enfermedades crónicasExiste amplia evidencia del efecto positivo de la actividad física en diferentes enfermedadescrónicas. Por ejemplo, la actividad física regular puede reducir el riesgo de cardiopatía isquémica enun 30%, el riesgo de padecer diabetes en un 27% y el riesgo de cáncer en un 20% (WHO, 2011).3Además, reduce notablemente el riesgo de mortalidad en individuos sedentarios incluso conincrementos mínimos de actividad física (Warburton et., 2010).Los beneficios de la actividad física en los trastornos del aparato musculo-esquelético incluyenmejoras en el rango de movimiento, equilibrio, fuerza, (Beckwee et al., 2013), dolor, fatiga, calidadde vida (Busch et al., 2011), reducción de ciertos procesos inflamatorios (Vincent et al., 2012) ymantenimiento o atenuación en la pérdida de la masa ósea (Howe et al., 2011).En cuanto a la diabetes, la actividad física mejora la sensibilidad a la insulina y la absorción deglucosa reduciendo así los niveles de glucosa sanguínea (Pedersen and Saltin, 2006). Además, laactividad física también tiene efectos beneficiosos en el peso corporal, en los niveles de glucosa einsulina en ayunas, en la resistencia a la insulina, en el colesterol, tensión arterial y en la funciónendotelial, todos estos factores contribuidores a la normalización de riesgo cardiovascular en lospacientes diabéticos (Schreuder et al., 2014).En relación a la hipertensión, las reducciones que la actividad física provoca en la tensión arterialpuede durar hasta 12-22 horas dependiendo de la duración y la intensidad de la actividad,minimizando así el riesgo de diferentes enfermedades cardiovasculares (Pescatello et al., 2004).Asimismo, la actividad física estimula la lipolisis y aumenta el gasto energético en personas consobrepeso, reduciendo así la masa grasa y/o aumentando la masa magra. También, la actividad físicamejora varios factores de riesgo asociados al sobrepeso mencionados previamente como lahipertensión, la resistencia a la insulina y la dislipidemia (Warburton et al., 2010).Intervenciones para mejorar las enfermedades crónicasLos protocolos multicomponentes que combinan ejercicio aeróbico, de fuerza y de flexibilidadrealizados a intensidades moderadas y llevados a cabo al menos tres veces por semana parecen serel método optimo para conseguir los efectos beneficiales anteriormente mencionados, ya queinducen cambios en todas las capacidades vitales para una buena funcionalidad diaria y calidad devida. Aun así, es importante tener en cuenta que mejoras significativas en estas capacidades hansido observadas con dosis menores y a intensidades más ligeras, lo cual realza la importancia de losprogramas que promueven la realización de cualquier tipo de actividad física, especialmente en elsegmento de la población más sedentaria (ACSM, 2014).Estos programas tienen el potencial de reducir el número de personas inactivas y consecuentementereducir la alta prevalencia de enfermedades crónicas presentes en la población. Aun así, a pesar de4los beneficios ampliamente reconocidos de la actividad física, todavía existen muchos retos en eldesarrollo de intervenciones eficaces (Conn, Valentine and Cooper, 2002).Por esa razón, el siguiente programa de ejercicio físico fue desarrollado con el fin de examinar yevaluar las características de un programa potencialmente eficaz en la mejora de la condición física ycalidad de vida y en la reducción de factores de riesgo en personas con diferentes enfermedadescrónicas.2. OBJETIVOSEl principal objetivo de este estudio fue valorar la eficacia de un programa terapéutico de ejerciciofísico orientado a mejorar la condición física de personas con diferentes enfermedades crónicas.Después de nueve meses de sesiones de ejercicio combinadas, los cambios ocurridos en diferentesvariables físicas fueron analizados.Además, este estudio realizó una evaluación del programa para detectar fortalezas y áreas demejora con el fin de guiar el diseño y desarrollo de futuros programas de actividad física para estetipo de población.3. METODOLOGÍAEl presente estudio es un análisis retrospectivo de un programa terapéutico de ejercicio desarrolladoen Vitoria-Gasteiz durante los años 2000-2012 en el centro de Medicina Deportiva deMendizorrotza. El programa fue diseñado para mejorar la condición física y los síntomas de personasafectadas por diferentes enfermedades crónicas como patologías de aparato musculo-esquelético,diabetes tipo 2, hipertensión y obesidad.Los participantes (n=2760; 2137 mujeres, 77,4% y 623 hombres, 22,6%), con una media de edad de56.12±11.63 años, fueron derivados al programa a través de su médico de familia donde el médicodeportivo realizó una evaluación previa y una entrevista personal para poder determinar cualquierproblema o limitación para realizar actividad física. Los participantes se dividieron en los cuatrogrupos principales mencionados previamente según su enfermedad primaria. La enfermedadprimaria más común fueron las relacionadas con el aparato musculo-esquelético (n=1952), seguidode la hipertensión (n=541), la diabetes tipo 2 (n=135) y la obesidad (n=132).Los objetivos generales del programa eran mejorar los síntomas de las diferentes enfermedadescrónicas, prevenir enfermedades degenerativas y reducir los factores de riesgo, mejorar la salud y lacalidad de vida y promover una vida sana y activa.5La duración del programa era de nueve meses, con sesiones de una hora practicadas tres veces a lasemana. Las sesiones combinaban ejercicio aeróbico, de fuerza y flexibilidad. Las sesiones fueronsupervisadas por profesionales de la actividad física encargados de garantizar y controlar la correctaintensidad, progresión e individualización de los ejercicios.Al finalizar la intervención y con objetivo de promover la realización de actividad físicaindependiente, se ofreció una sala de ejercicio para uso abierto además de animar a losparticipantes a formar grupos para caminar y a tomar parte en las actividad deportivas ofertadas porel ayuntamiento.Las variables analizadas fueron altura, peso, perímetro de cintura, perímetro de cadera, flexibilidadde los músculos extensores del tronco mediante el cajón ¿sit-and-reach¿, tensión arterial, frecuenciacardíaca y la capacidad cardiorespiratoria mediante el test ¿six-minute walk¿ (Rikli and Jones, 2013).También se midieron la motivación y la satisfacción de los participantes en relación a la actividadfísica y al programa mediante cuestionarios.Los datos fueron analizados utilizando el paquete estadístico IBM SPSS-21.0. La distribución normalde las variables fue analizada usando el test Kolmogorow-Smirnov y su resultado negativo definió eluso de pruebas no paramétricas en todos los análisis. El nivel de significación estadística elegido fuedel 5%.4. RESULTADOS Y DISCUSIÓNCaracterísticas de la muestra y valores inicialesUna gran proporción de personas con sobrepeso y obesas fueron encontradas en todos los grupos,especialmente entre hombres. Un incremento del índice de masa corporal con la edad también fueobservado con un descenso en las personas más mayores. Se observó también una gran cantidad departicipantes con perímetro de cintura elevado que pudiera contribuir a un incremento en el riesgode complicaciones metabólicas y cardiovasculares. Además, el patrón de multiborbilidad cardiometabólicoconocido como ¿síndrome metabólico¿ también fue detectado entre los participantes.Estas características de la muestra ponen de manifiesto la necesidad de estrategias para mejorar lacomposición corporal y reducir las enfermedades metabólicas, factores de riesgo cardiovascular ymortalidad asociados a la obesidad.Además, también se observó que gran parte de los individuos con sobrepeso también sufríandiferentes patologías mecánicas relacionadas con el aparato musculo-esquelético lo cual merece6consideración especialmente en la evaluación del impacto de diferentes comorbilidades en la calidadde vida de las personas obesas.El comienzo de enfermedades como la diabetes tipo 2 y la hipertensión se detectó en el grupo deedad 41-50. Un incremento de prevalencia de enfermedades crónicas con la edad también fueobservado. Además, la prevalencia de la fibromialgia y osteoporosis fue mayor en mujeres encomparación con los hombres. Por todas estas razones, y con el objetivo de reducir el impacto deestas enfermedades, se estiman indispensables estrategias preventivas en edades tempranasademás de intervenciones individualizadas en la población mayor que ya padecen estasenfermedades.Un gran porcentaje de las personas hipertensas no tenían su tensión arterial controlada, unproblema importante a ser abordado sobre todo en atención primaria. Los niveles ligeramentemenores en las medidas de tensión arterial post-ejercicio si comparadas con las medidas en reposoconfirman los efectos reductores inmediatos de la actividad física y remarcan los efectosbeneficiosos de periodos cortos de ejercicio.También se observaron niveles en frecuencia cardiaca potencialmente contribuidores a un mayorriesgo de mortalidad. Además, una asociación entre frecuencia cardíaca elevada y diabetes tambiénfue observada. De esta manera, queda en evidencia la importancia de la frecuencia cardíaca comoimportante marcador en el diagnóstico de la diabetes y en la estimación de riesgo cardiovascular.Las mujeres y las personas jóvenes tenían mejor flexibilidad que los hombres y que las personasmayores respectivamente. Estas diferencias en flexibilidad realzan la necesidad de considerar ladiversidad de diferentes grupos poblacionales en el diseño de programas. Por otro lado, toda lamuestra mostró una capacidad cardiorespiratoria menguada en comparación no solo con sujetossanos sino también en comparación con sujetos con alguna condición crónica, lo cual implica unanecesidad inmediata de elevar los niveles de condición física de la población descrita.Participación y adherenciaSe observó una mayor participación de mujeres y de personas mayores de 50 años. Las diferenciasen participación y adherencia entre subgrupos se podrían explicar por las diferencias en los motivosde participación en actividad física, los cuales varían según género, edad y tipo de actividad ytambién por las diferencias en la disposición al cambio entre personas. Aún así, las diferentesbarreras que podrían haber afectado la adherencia como limitaciones físicas, dolor o falta de tiempono están completamente claras. Por consiguiente, esta área merece más atención para poder7desarrollar intervenciones que garanticen niveles máximos de participación y adherencia en ambosgéneros y en diferentes grupos de edad.La participación continua e ininterrumpida reveló mejores resultados en comparación a losresultados obtenidos con una pausa en medio, probablemente causados por el desentrenamiento,lo que subraya la necesidad de actividad física regular y de intensidades adecuadas para podercompensar posibles periodos inactivos causados por problemas de salud u otras barreras a laparticipación en actividad física.Cambios en las variables físicasSe observaron cambios significativos en todas las variables menos en la frecuencia cardiaca en todala muestra y en mujeres. Por otro lados, los hombres mostraron menos cambios significativos, loscuales pudieron ser causados por razones motivacionales previamente mencionadas o por otrascausas que necesitan ser clarificadas.Aunque estadísticamente significativos, se observaron tamaños de efecto mínimos en la todas lasvariables relacionadas con la composición corporal. Sin embargo, la variación inter-individual queilustran las grandes desviaciones estándar, debería ser tomada en cuenta ya que podría implicarreducciones importantes en algunos individuos. La elucidación de los factores causantes de laausencia de cambios en el resto de participantes se estima fundamental en el control y tratamientode la obesidad. Aun así, es importante destacar que las reducciones en tensión arterial ocurrieronindependientes a los cambios en composición corporal, lo cual subraya la importancia de la actividadfísica en ausencia de reducción de peso. La ausencia de mejoras en frecuencia cardiaca tambiénmerece atención teniendo en cuenta la relación entre frecuencia cardiaca elevada y el riesgo demortalidad.Reducciones de 5 mmHg fueron observadas en la tensión arterial sistólica y diastólica después denueve meses confirmando el impacto positivo de la actividad física en la reducción del riesgocardiovascular y la mortalidad. Además, no se observaron diferencias en los cambios en tensiónarterial entre mujeres y hombres ni entre grupos de edad, aspecto a tener en cuenta en lavaloración de la efectividad de programas en diferentes grupos poblacionales.Aunque estadísticamente significativos, los cambios en la capacidad cardiorespiratoria fueronmodestos. No obstante, podrían ser importantes para ciertas personas afectadas por enfermedadesgraves. Sin embargo, estos cambios fueron menores en el grupo de edad más mayor lo que mereceun análisis en profundidad para elucidar las razones exactas de estas diferencias. Igualmente, losparticipantes hipertensos también mostraron una mejora menor, posiblemente causada por la8medicación anti-hipertensiva. Consecuentemente, estos datos merecen una exploración más afondo teniendo en cuenta el papel que tiene la capacidad cardiorespiratoria en la reducción de lamortalidad cardiovascular y en la disminución de la incidencia de factores de riesgo.Las mejoras en la flexibilidad fueron apreciadas a los tres meses, cambio relevante comocontribución en la mejora de la funcionalidad. De la misma manera, los cambios observados en latensión arterial a los tres meses, destacan los beneficios a corto plazo de la actividad física. Aun así,los mayores cambios observados a los nueve meses revelan la relación dosis-respuesta entre laactividad física y las diferentes variables relacionadas con la salud.Asociación entre variables físicasSe encontró una fuerte asociación entre las reducciones en la tensión arterial sistólica y diastólica.Además, también se encontró una asociación entre los cambios en la tensión arterial sistólica postejercicioy la frecuencia cardíaca en reposo, lo que acentúa el efecto beneficioso de la actividad físicaen parámetros vasculares como la rigidez vascular o la vasodilatación endotelio-dependiente.Limitaciones y fortalezasEste estudio tiene varias limitaciones que conviene tener en cuenta. En primer lugar, dado a sudiseño retrospectivo, está basado en la posible inexactitud de documentos escritos. En segundolugar, los participantes fueron derivados por su respectivo médico de familia y decidieron participarvoluntariamente en el programa, con lo que no se pueden considerar representativos de lapoblación vasca. También es posible que las dificultades en clasificar a los participantes en losdiferentes grupos debido los varios factores de riesgo sufridos por muchos de ellos, haya causadoerrores en las categorizaciones y por consiguiente en los análisis. Además, la ausencia de un grupocontrol y la imposibilidad de realizar una aleatorización impidieron controlar posibles sesgos yfactores de confusión.En relación a la medición de las variables, ciertas variables relacionadas con las patologías delaparato musculo-esquelético como fuerza, equilibrio, dolor, fatiga o calidad de vida, no se tuvieronen cuenta y se consideran importantes en la valoración de la efectividad de un programa de estascaracterísticas en esta población. Las mediciones de glucemia en los participantes diabéticostampoco se realizaron adecuadamente y no fueron válidas.De la misma manera, la satisfacción y motivación hacia el programa y hacia la actividad física engeneral se realizó mediante cuestionarios no validados.9Respecto a las fortalezas, la principal fue la extensa duración del programa que permitió beneficiarsea un gran número de individuos de los efectos favorables de la actividad física y además posibilitó ungran tamaño de muestra.La colaboración entre el sistema de atención primaria y los profesionales del centro de medicinadeportiva también fue decisiva en el reclutamiento de los participantes.En cuanto a las características de la intervención, esta resultó adecuada no solo para la mejora deaspectos físicos relacionados con la salud sino también trascendió en aspectos motivacionales y dedisfrute de la actividad.Asimismo, es importante realzar que además del objetivo de mejorar la salud y los síntomasrelacionados con las diferentes enfermedades crónicas, también se alentaron la participaciónindependiente en actividad física y la promoción de hábitos saludables.