Estándares en la cirugía del cáncer diferenciado de tiroides

Laburpena

ESTÁNDARES EN LA CIRUGÍA DEL CÁNCER DIFERENCIADO DE TIROIDES. HACIA UNA ESTRATEGIA EN LA INDIVIDUALIZACIÓN DEL TRATAMIENTO Introducción: el cáncer diferenciado de tiroides con una incidencia creciente desde la década de los 90, tiene una supervivencia prolongada siempre que se realice un diagnóstico precoz y un tratamiento adecuado basado en la cirugía tiroidea, ganglionar y el tratamiento con radioyodo ablativo. La biología molecular del tumor es determinante para el pronóstico de los pacientes por lo que el estudio de los factores de riesgo que dependen del paciente, de las características de tumor y del tipo de tratamiento empleado así como de la recidiva, permiten estratificar el riesgo y plantear un tratamiento individualizado de dichos pacientes. Objetivos: 1.- Estudio de los factores de riesgo de forma individual (univariante) y conjunta (multivariable) en un grupo de pacientes con cáncer diferenciado de tiroides y análisis de la importancia de dichos factores en relación con la mortalidad , recidiva y supervivencia a largo plazo. 2.- Validación en nuestra muestra de los diferentes scores o índices pronósticos valorando el grado de predictibilidad de la supervivencia y la recidiva en el CDT (PVE). 3.- Definir grupos de riesgo según los índices pronósticos a fin de individualizar el tratamiento a emplear en cada caso. A su vez, como objetivos secundarios analizamos nuestros resultados de morbilidad en relación a la cirugía realizada y la supervivencia global. Pacientes y método: se trata de un estudio retrospectivo de 253 pacientes (191 papilares y 62 foliculares) con una edad media 47 años (CP) y 54 años (CF) operados en el Hospital Universitario Marqués de Valdecilla en los últimos 30 años. En 214 pacientes se realizó una tiroidectomía total en uno o 2 tiempos quirúrgicos, en los restantes 39 se realizó una tiroidectomía subtotal. En un 30% de los pacientes se añadió a la cirugía tiroidea una una linfadenectomía del compartimento central terapeútica. La morbilidad global fue del 19% y casi en un 80% de los pacientes recibieron tratamiento con radioyodo ablativo.El análisis estadístico consideró la significación estadística con una p< 0,05, utilizando el test de Kaplan-meier para el análisis de supervivencia y el PVE (proportion of variance explained) para analizar el grado de predictibilidad de los índices pronósticos. Resultados: la supervivencia global fue de 94% en los CP y del 82% en CF a los 10 años. La recidiva global fue del 28% tras 15 años de seguimiento siendo algo mayor en los CP. El análisis multivarible identificó la edad > 45 años, tamaño tumoral > 4cm, el riesgo histológico, los ganglios y las metástasis a distancia como los factores de riesgo de peor pronóstico para la mortalidad en el CP, mientras que el sexo varón y las variantes histológicas agresivas lo fueron para el CF. La recidiva ganglionar multiplicó el riesgo de mortalidad por 8 en los CP de nuestra serie, mientras que la recidiva extratiroidea fue la más determinante para la mortalidad en ambos subtipos histológicos. Todos los índices pronósticos predijeron de forma significativa la mortalidad, no así la recidiva, identificándose el índice ATA como el mejor con un PVE para mortalidad de (70% CP y 70% CF) y recidiva (62% CP y 75,2% CF). Al añadir al índice ATA el edad < 20 o > 60 años, el sexo varón y el grado de respuesta al tratamiento con radioyodo el índice de PVE para recidiva se incrementó en un 18%. Conclusiones: - -La tiroidectomía total junto con la linfadenectomía terapeútica y el tratamiento con radioyodo ablativo, ha permitido en nuestra serie una supervivencia global , un índice de recidiva y una morbilidad dentro de los estándares aceptados. -La recidiva ganglionar en nuestra serie demostró tener impacto sobres la mortalidad en los CP siendo un factor a tener en cuenta en los índices pronósticos y no incluido en los mismos hasta la actualidad. - El índice ATA se ha validado en nuestra muestra como el sistema con mayor grado de predictibilidad no sólo de mortalidad sino también de recidiva. - La estratificación en grupos de riesgo dinamizables según la respuesta al tratamiento