Análisis de marcadores biológicos y ecográficos en el diagnóstico de parto pretérmino

Resumen

Objetivo primario: Valorar la utilidad de los marcadores bioquímicos y ecográficos en la predicción del parto pretérmino. Material y Métodos: Estudio: estudio analítico observacional prospectivo, con reclutamiento secuencial Lugar: Hospital Universitario La Fe. Periodo: 2004-2008. Población de estudio: pacientes con síntomas de amenaza de parto pretérmino y membranas íntegras. Marcadores estudiados: epidemiológicos, bioquímicos (pIGFBP1, IL-6) y ecográficos (longitud cervical, embudización, escala de grises). Variables resultado: parto pretérmino < 32, 34 y 37 semanas; parto en < 48 horas y 7 días desde la exploración, necesidad de tratamiento tocolítico, días de estancia hospitalaria, complicaciones en el puerperio, ingreso en UCI neonatal y días de ingreso, sepsis neonatal, morbilidad neonatal, mortalidad perinatal. Estadística: para el procesamiento y análisis de los datos, se utilizó el programa estadístico SPSS 16.0 (SPSS Inc., Chicago, IL, 2006) Pérdida de pacientes: el total de pacientes para el análisis fue de 276. Previamente un total de 22 pacientes rechazaron participar, 49 se perdieron en el seguimiento, y 5 pacientes cumplían criterios de exclusión. Resultados: La edad media de las pacientes fue de 29.4 ± 5.9 (15-46) años. La edad gestacional media en el momento de la exploración fue de 29.9 ± 2.8 (23-34) semanas, y en el momento del parto fue de 37.4 ± 3.4 (23-42). El intervalo de tiempo en días entre la exploración y el parto fue de 51.5 ± 28.5 (0-140). El peso medio de las pacientes en el momento de la exploración fue de 59.8 Kg, siendo su talla de 1.65 m y su IMC medio de 28. La vía de parto fue en el 80.3% de las pacientes la vaginal, mientras que un 10.3% tuvieron una cesárea urgente y un 9.3% una cesárea electiva. La prevalencia de parto pretérmino antes de la semana 37 fue de 96/276 (34.7%), mientras que antes de la semana 34 fue de 39/276 (14.1%) y antes de la semana 32 de 21/276 (7.6%). Por otro lado, el número de pacientes que parieron en las primeras 48 horas después de la exploración fue de 19/276 (6.8%) y en la primera semana fue de 26/276 (9.4%) La prevalencia de un resultado positivo de pIGFBP-1 fue de 38.7% (n=107). Los valores predictivos de pIGFBP-1 que detectan eficazmente el parto pretérmino antes de las semana 32, así como dentro de las primeras 48 horas y los primeros 7 días de la exploración presentan una sensibilidad del 75% con un alto VPN: 96%. Las curvas ROC fueron significativas para la longitud cervical y para pIGFBP-1 cervical en la predicción del parto <34 semanas, <32 semanas, <48 horas y <7 días. En todos estos tiempos de parto, la longitud cervical obtuvo un ABC mayor que pIGFBP-1 en la predicción del mismo tiempo de parto, aunque los intervalos de confianza se solaparon. En el análisis de supervivencia utilizando el tiempo exploración-parto, y cuando se combinaron un resultado positivo de pIGFBP-1 y una longitud cervical bien menor de 15 mm o menor de 30 mm, no se mejoró la capacidad predictiva sobre la estimación aislada de la longitud cervical. La mediana y el rango de los niveles de IL-6 fueron 42.7 pg/ml y 1.2 - 715 pg/ml, respectivamente. Existe una correlación inversa entre los niveles de IL-6 y las siguientes variables: longitud cervical (r = -0.30, p< 0.05), edad gestacional en el momento del parto (r= -0.41, p<0.001) e intervalo desde la exploración al parto (r = -0.36, p < 0.001). Sin embargo, no se ha demostrado tal relación entre los niveles de IL-6 y la edad gestacional en el momento de la exploración. El análisis ROC muestra un rendimiento diagnóstico excelente de predicción de parto pretérmino antes de las semana 34 y 32, así como dentro de las primeras 48 horas y los primeros 7 días de la exploración, y equiparable al de la longitud cervical. Si tomamos 210 pg/ml como punto de corte para la IL-6, y comparamos dos grupos en función de que el valor de la IL-6 fuera superior o inferior a 210 pg/ml, aquellas pacientes con valores de IL-6 ¿ 210 pg/ml, mostraron diferencias significativas en cuanto a parto < 32, < 34 y < 37 semanas, en las primeras 48 horas y 7 días de la exploración, comparadas con aquellas pacientes que presentaron valores de IL-6 < 210 pg/ml. Cuando se añadió IL-6 a la longitud cervical, ambos < 15 y < 30 mm, las curvas de supervivencia se desviaron hacia la izquierda. Esto significa que un valor positivo de IL-6 mejora la predicción de parto pretérmino de la longitud cervical por sí misma. Cuando se considera la media de la probabilidad de supervivencia, una longitud cervical < 30 mm obtuvo un tiempo significativamente mayor hasta el parto que si estuviera asociado con la IL-6 (punto de corte 210 pg/ml) (43.1 95%IC 35.9-50.4 vs. 11.9 95%IC 0-27.4). No se alcanzó significación estadística, cuando se utilizó 15 mm como punto de corte (14.4 95%IC 1.3-27.4 vs. 1.5 95%IC 0.5-2.5). De todas maneras, parece haber una tendencia hacia la significación estadística. El análisis multivariante mediante Regresión de Cox, usando el antecedente de parto pretérmino, el tabaco, el IMC, la longitud cervical y la IL-6, y sus interacciones, mostraron un pobre valor predictivo (R2=0.05). El antecedente de parto pretérmino y el tabaco son ambos factores de confusión y de interacción. El IMC y la longitud cervical no influyen en la relación entre la IL-6 y el tiempo hasta el parto. Sin embargo, el máximo interés del estudio es la predicción del parto pretérmino espontáneo. De esta manera, la regresión logística binaria para la predicción del parto pretérmino inferior a 36 6/7 semanas, en pacientes con contracciones regulares, que incluye la IL-6, la longitud cervical, el IMC y el tabaco y la historia previa de parto pretérmino, mostro como única variable que alcanzó significación estadística, la longitud cervical. Conclusiones: 1. El IMC, el empleo de TRA, el índice de Bishop, la pIGFBP-1 y IL-6 cervicales, y la longitud cervical medida por ecografía transvaginal nos proporcionan información sobre el riesgo de parto pretérmino 2. La longitud cervical ha demostrado ser el factor predictor más potente de parto pretérmino en todos los periodos analizados 3. pIGFBP-1 cervical aporta información adicional en el asesoramiento de la mujer con síntomas de parto pretérmino. pIGFBP-1 es más eficaz en la detección de las mujeres que no están en riesgo de parto pretérmino 4. IL-6 cervical predice parto pretérmino antes de la semana 34 y 32, así como en las primeras 48 horas y 7 días de la toma de la muestra en pacientes con amenaza de parto pretérmino y membranas íntegras 5. Sin embargo, pIGFBP-1 no mejoró el valor predictivo de la longitud cervical ecográfica. La eficacia en la predicción de parto pretérmino de la IL-6 es mejor cuando se combina con la longitud cervical.