Interés de los índices clínicos en el tratamiento quirúrgico de la enterocolitis necrotizante

Resumen

INTRODUCCIÓN: Uno de los retos fundamentales de la terapia quirúrgica de los neonatos con enterocolitis necrotizante es decidir el momento adecuado para la intervención. Los índices clínicos pueden mejorar el proceso de toma de decisiones en beneficio del paciente: el MDAS (Metabolic Derangement Acuity Score) y el SNAPPE-II (Score for Neonatal Acute Physiology Perinatal Extension-II) son dos índices clínicos que fueron propuestos como buenas pruebas para decir qué pacientes con enterocolitis necrotizante necesitaban tratamiento quirúrgico; no obstante, su rendimiento diagnóstico como predictores de dicho tratamiento quirúrgico no fue calculado. El objetivo de esta investigación fue obtener un índice clínico válido para determinar qué pacientes con enterocolitis necrotizante necesitarían terapia quirúrgica. Para ello se estudió el rendimiento diagnóstico como predictor de tratamiento quirúrgico de una variante del MDAS (MDAS modificado o MDASm), del SNAPPE-II y de una combinación de ambos índices (Nuevo Modelo). METODOLOGÍA: Se realizó un estudio de cohortes retrospectivo con las siguientes fases: en primer lugar se estudió el rendimiento diagnóstico del MDASm y del SNAPPE-II en una muestra de pacientes del Hospital La Fe (Valencia); posteriormente, con los datos de estos enfermos, se obtuvo un nuevo índice (Nuevo Modelo) con una combinación de variables del MDASm y del SNAPPE-II; finalmente se evaluó el rendimiento diagnóstico del Nuevo Modelo en una muestra de pacientes del Hospital de Cruces (Vizcaya). Se incluyeron pacientes con enterocolitis necrotizante de cualquier edad gestacional y estadios de Bell II y III. Se excluyeron aquellos enfermos tratados quirúrgicamente mediante drenaje peritoneal. El resultado principal fue la necesidad de tratamiento quirúrgico de la enterocolitis necrotizante. El período de seguimiento fue de 90 días desde el diagnóstico. El MDASm se formó con las variables acidosis, neutropenia, neutrofilia, hiponatremia, bacteriemia, trombocitopenia e hipotensión. El SNAPPE-II se utilizó considerando sus parámetros originales: temperatura, tensión arterial, ratio PO2 /FiO2, pH, diuresis, convulsiones, peso al nacer, percentil de talla y puntuación de Apgar en el minuto 5 de vida. Para obtener el Nuevo Modelo, se estudió la relación de las variables del MDASm y del SNAPPE-II con el resultado intervención quirúrgica mediante análisis bivariante; posteriormente, mediante regresión logística se obtuvo la combinación de variables que predijeron mejor la respuesta tratamiento quirúrgico. Los índices clínicos MDASm, SNAPPE-II y Nuevo Modelo se estudiaron en dos momentos: el momento del diagnóstico (momento T0) y el momento control (momento T1). Se consideró como T1 las 36 horas después del diagnóstico en los pacientes que no fueron operados; en los pacientes intervenidos quirúrgicamente T1 fue el momento de valoración de los casos por un cirujano pediátrico debido a empeoramiento clínico. El rendimiento diagnóstico de los índices clínicos se obtuvo calculando el área bajo la curva ROC (Receiver Operator Characteristics) y su intervalo de confianza al 95% (IC 95%). RESULTADOS: Se estudiaron 89 pacientes del Hospital La Fe. De ellos, 37 necesitaron tratamiento quirúrgico (41,6%). El área bajo la curva ROC del MDASm como predictor de tratamiento quirúrgico fue 0,63 (IC 95%=0,51-0,75) en T0 y 0,69 (IC 95%=0,56-0,81) en T1. El área bajo la curva ROC del SNAPPE-II como predictor de tratamiento quirúrgico fue 0,67 (IC 95%=0,55-0,79) en T0 y 0,70 (IC 95%=0,58-0,83) en T1. Las variables que formaron el Nuevo Modelo fueron: sodio sérico, diuresis, tensión arterial, temperatura y cociente Saturación de O2/FiO2. El rendimiento diagnóstico del Nuevo Modelo en los pacientes del Hospital La Fe fue 0,87 (IC 95%=0,80-0,95) en T0 y 0,80 (IC 95%=0,70-0,90) en T1. Se estudiaron 39 pacientes del Hospital de Cruces. De ellos, 19 necesitaron tratamiento quirúrgico (48,7%). El área bajo la curva ROC del Nuevo Modelo como predictor de tratamiento quirúrgico fue 0,71 (IC 95%=0,54-0,88) en T0 y 0,74 (IC 95%=0,58-0,91) en T1. El área bajo la curva ROC del MDASm fue 0,66 (IC 95%=0,46-0,84) en T0 y 0,72 (IC 95%=0,56-0,89) en T1. El área bajo la curva ROC del SNAPPE-II fue 0,68 (IC 95%=0,49-0,86) en T0 y 0,69 (IC 95%=0,51-0,87) en T1. CONCLUSIONES: El MDASm y el SNAPPE-II no son adecuados para determinar con precisión el momento de la intervención quirúrgica en pacientes con ECN. Podrían tener utilidad en caso de empeoramiento de los pacientes pero dicha utilidad sería relativa ya que el rendimiento de ambos índices es pobre en ese momento. La utilidad del Nuevo Modelo para determinar qué pacientes necesitarían tratamiento quirúrgico en la enterocolitis necrotizante es limitada. El Nuevo Modelo podría contribuír a la toma de decisiones sobre el tratamiento quirúrgico de los enfermos con enterocolitis necrotizante, tanto en el momento del diagnóstico como en caso de empeoramiento, pero no debería considerarse una prueba definitiva.