Predicción del parto prematuro en reproducción asistidala importancia del cérvix

Resumen

Introducción El parto pretermino es aquel que acontece antes de la semana 37 y después de la semana 23 de gestación. A pesar de los avances de medicina perinatal no se ha conseguido disminuir esa cifra, es más, se ha producido un aumento en países desarrollados, gracias al incremento de las técnicas de reproducción asistida que generan un aumento de las gestaciones múltiples pero también gestaciones únicas de mayor riesgo. La patogénesis del parto pretérmino es aún discutida, y no está claro si representa una activación temprana e idiopática del trabajo de parto normal o es el resultado de algún mecanismo patológico. La detección y el intento de predicción del parto dependen de la identificación de factores de riesgo maternos que permiten identificar a algunas personas expuestas a mayor riesgo. Actualmente la medición de la longitud cervical se utiliza como predictor de parto prétermino, para valorar pacientes de riesgo e implementar tratamientos preventivos como son la utilización de pesario vaginal y el uso de progesterona. Objetivos • Valorar la importancia de la longitud cevical como factor predictivo del parto pretermino espontaneo y compararla con otros factores predictivos. • Construcción de un modelo predictor del parto preérmino espontaneo. • Comparar la evolución de la longitud cervical entre gestaciones únicas y gemelares. • Establecer diferencias de longitud cervical entre las gestaciones conseguidas de forma natural y las conseguidas mediante reproducción asistida . • Análisis de la longitud cervical en función de otras variables potenciales de influencia. Material y métodos Estudio retrospectivo entre abril 1999 y julio 2007 realizado en la Unidad de Obstetricia del Instituto Universitario IVI (Valencia). Los criterios de inclusión fueron, gestaciones con feto único o múltiple cuya edad de finalización fuera mayor de 16 semanas y con historia clínica correctamente cumplimentada. Excluimos aquellas pacientes con polihidramnios fetos muertos intrautero o sospecha de corioamnionitis. Se seleccionaron 2008 gestaciones de 1852 pacientes que generaron 11769 mediciones. De ellas 1572 fueron gestaciones únicas y 436 gemelares. A todas las pacientes se les realizo una historia clínica cumplimentada con datos antropométricos, de la gestación actual y a todas se les realizó tanto en la primera visita como en el seguimiento una medición de la longitud cervical mediante ecografía transvaginal según las indicaciones de la FMF . A la finalización de la gestación se registro tanto el modo de iniciación del parto, espontaneo inducido como la vía. Resultados La longitud cervical varia a lo largo de la gestación, inicialmente se mantiene constante hasta la semana 20 tanto en gestaciones únicas como en gemelares para luego efectuar un descenso progresivo más acusado en gemelares hasta el final de la gestación. El empleo de TRA ejerce escasa influencia en la longitud cervical tanto en gestaciones únicas como en gemelares. De las variables estudiadas que pueden influir en la longitud cervical a lo largo de la gestación existe una menor longitud cervical estadísticamente significativa en aquellas pacientes con parto pretérmino previo. La variables maternas que infieren mayor riesgo de parto pretérmino en gestaciones únicas son la edad materna avanzada el IMC bajo, la nuliparidad y el parto pretérmino previo. En gestaciones gemelares es también el parto pretérmino previo, la variable que asocia mayor riesgo de parto pretérmino en la gestación actual. Observamos tanto en gestaciones únicas como en gemelares que la longitud cervical predice el parto pretérmino desde semanas tempranas, y conforme avanza la gestación una disminución de la odds ratio de la longitud cervical y para todos los cortes de prematuridad y esta predicción mejora en edades gestacionales tardías. En gestaciones únicas, el área bajo la curva ROC mejoró conforme avanzaba la gestación, siendo moderado para la predicción de parto antes de la semana 37, con valores entre 0.51 y 0.77 según el momento de la medición. Para la predicción de parto antes de la semana 34,32 y 28 la longitud cervical mostró mejores resultados. En gestaciones gemelares, el área bajo la curva ROC mejora también conforme avanza la gestación. Los valores en al predicción de parto antes de la semana 37 no son mejores que en gestaciones únicas situándose estos entre 0.57 y 0.69. Al igual que en gestaciones únicas para la predicción de partos pretérmino antes de la 34, 32 y 28 la longitud cervical mostró mejores resultados predictivos. Después de valorar las curvas de rendimiento diagnóstico elaboramos percentiles y analizamos los distintos índices estadísticos para conocer cual es el punto de corte que nos sitúa a las pacientes dentro del grupo correcto con el menor coste posible. Por último realizamos un análisis de regresión logística multivariante considerando la medida de la longitud cervical en la semana 19-22 con la construcción de tablas de riesgo a partir de las variables incluidas. Conclusiones • La longitud cervical varía a lo largo de la gestación, disminuyendo progresivamente a partir de la semana 20-22, este descenso es más acusado en gemelares. • La forma de concepción no influye en la longitud cervical. • Las variables que determinan una menor longitud cervical en gestaciones únicas son: nuliparidad, presencia de abortos previos, parto pretérmino previo, anomalías uterinas y bajo peso materno. En gestaciones gemelares las variables son el tabaquismo, nuliparidad anomalías uterinas menor edad y bajo peso materno. • A menor longitud cervical mayor es el riesgo de parto pretérmino. Los acortamientos cervicales detectados en edades gestacionales avanzadas predicen mejor el parto pretérmino espontaneo. • Un cérvix mayor o igual al percentil 5 (3,1 cm ) excluye con gran fiabilidad la posibilidad de parto pretérmino espontáneo antes de la semana 32 en únicos y antes de la semana 28 en gemelos. • Las variables que influyen de forma independiente en el parto pretérmino difieren en gestaciones únicas y en gemelares y para los distintos grados de prematuridad. En gestaciones únicas, es la presencia de parto pretérmino previo la que confiere mayor riesgo de prematuridad influyendo en menor medida la nuliparidad y la longitud cervical. En cambio en gestaciones gemelares también influye la edad y el modo de concepción. • Teniendo en cuenta todas las variables que influyen en el parto petermino, la elaboración de tablas de riesgo nos ayuda a predecir de forma más fiable el riesgo de prematuridad.