Influencia del tratamiento radiológico locorregional pretrasplante en la evolución de los pacientes trasplantados por cirrosis hepática con carcinoma hepatocelular

Resumen

El carcinoma hepatocelular (CHC) es el tumor maligno hepático primario más frecuente y representa la tercera causa de cáncer en el mundo. Su incidencia está aumentando considerablemente en las últimas décadas1. Este tumor se desarrolla habitualmente sobre hígados cirróticos y la resección quirúrgica sólo es posible en menos del 30% de los casos2. El trasplante hepático (TH) es el único tratamiento potencialmente curativo y su realización en pacientes con carcinoma hepatocelular que cumplen criterios de Milán3 está plenamente aceptado4, avalado por sus buenos resultados a largo plazo5,6. Cuando se cumplen estos criterios, la tasa de supervivencia a los 5 años después del trasplante es del 70% y la tasa de recidiva tumoral es menor del 15%7,8. Las estrategias de tratamiento locorregional9 de los pacientes con carcinoma hepatocelular en lista de espera de trasplante hepático, están justificadas por haber demostrado una reducción en la salida de lista de espera por progresión de la enfermedad10. Sin embargo, hoy en día, su beneficio sobre la supervivencia y sobre la recidiva tumoral tras el trasplante, aún no está bien definido. ? HIPÓTESIS El tratamiento locorregional realizado a los pacientes cirróticos con carcinoma hepatocelular antes del trasplante hepático, aumenta la supervivencia libre de enfermedad tras el trasplante. OBJETIVOS • Objetivo principal: Comparar la supervivencia libre de enfermedad y la supervivencia global de los pacientes cirróticos con carcinoma hepatocelular sometidos a trasplante hepático, en función del tratamiento locorregional realizado antes del trasplante. • Objetivos secundarios: 1. Evaluar la respuesta radiológica de las terapias locorregionales administradas antes del trasplante. 2. Describir la morbilidad secundaria al tratamiento pretrasplante. 3. Comparar los hallazgos anatomopatológicos del grupo de pacientes tratados antes del trasplante frente a los no tratados. 4. Precisar la exactitud de las pruebas de imagen pretrasplante para estadificar el CHC analizando la correlación de los hallazgos radiológicos con los anatomopatológicos. 5. Definir la supervivencia global y la supervivencia libre de enfermedad del grupo de pacientes que inicialmente no reunían los criterios aceptados para el trasplante y, tras el tratamiento pretrasplante, pasaron a cumplir criterios de Milán (downstaging). 6. Identificar los factores de riesgo de recidiva tumoral en los pacientes trasplantados con diagnóstico de carcinoma hepatocelular. 7. Obtener un índice pronóstico a partir de los factores de riesgo de recidiva tumoral. ? METODOLOGÍA Se trata de un estudio clínico de observación, analítico, de cohortes, longitudinal y retrospectivo en el que se han incluido todos los pacientes con diagnóstico de hepatocarcinoma confirmado en la pieza de hepatectomía, que fueron sometidos a TH en el Hospital Universitario y Politécnico la Fe de Valencia en el periodo comprendido entre Enero de 2002 y Diciembre de 2011. Criterios de inclusión: • Pacientes sometidos a TH con cirrosis hepática y diagnóstico anatomo-patológico de CHC o de hepatocolangiocarcinoma confirmado en la pieza de hepatectomía. Criterios de exclusión: • Pacientes sometidos a TH con cirrosis hepática y diagnóstico preoperatorio radiológico de CHC, no confirmado en la pieza de hepatectomía (falsos positivos). Grupos de estudio: Aplicando los criterios de inclusión y exclusión previamente descritos, obtenemos una muestra de estudio de 335 pacientes que, a su vez, han sido clasificados en dos grupos: • Grupo NEOAD: pacientes sometidos a TH que han recibido tratamiento neoadyuvante antes del TH (n = 196). • Grupo NO-NEOAD: pacientes sometidos a TH que no han recibido ningún tratamiento neoadyuvante antes del TH (n = 139). Diseño del estudio: Para cumplir los objetivos de nuestro estudio, se plantean los siguientes análisis: 1. Estudio descriptivo de las variables clínicas y demográficas de la serie. 2. Estudio descriptivo de las variables que caracterizan al CHC antes del trasplante en ambos grupos de estudio. 3. Estudio descriptivo de las variables anatomo-patológicas del CHC tras el trasplante en ambos grupos de estudio. 4. Análisis comparativo/discordancia en la estadificación del CHC clínica y patológica. 5. Estudio descriptivo de la morbilidad y mortalidad quirúrgica del trasplante hepático en ambos grupos de estudio. 6. Estudio descriptivo de la morbilidad al tratamiento neoadyuvante en el grupo NEOAD. 7. Estudio descriptivo de las variables de inmunosupresión, seguimiento, recidiva, morbilidad y mortalidad del trasplante, en ambos grupos de estudio. 8. Análisis de la supervivencia en ambos grupos: i. Supervivencia actuarial y de los factores que la condicionan. ii. Factores de riesgo de recidiva tumoral. Análisis multivariante de regresión logística. iii. Supervivencia libre de enfermedad y de los factores que la condicionan. 9. Estudio comparativo de los dos grupos: i. Estudio de homogeneidad entre los dos grupos. ii. Análisis comparativo de supervivencia actuarial, SLE e incidencia de recidiva tumoral. iii. Análisis comparativo de supervivencia actuarial, la incidencia de recidiva tumoral y la SLE entre los dos grupos en función de las diferentes variables. Análisis estadístico: Todos los datos se han analizado mediante el programa estadístico SPSS versión 19.0, Stata 12 y Epidat 3.1. ? BIBLOGRAFÍA BÁSICA 1. IARC, http://www-dep.iarc.fr/; 2011. 2. Llovet JM, Fuster J, Bruix J. Intention-to-treat analysis of surgical treatment for early hepatocellular carcinoma: resection versus transplantation. Hepatology 1999;30:1434–1440. 3. Mazzaferro V, Regalia E, Doci R, Andreola S, Pulvirenti A, Bozzetti F, et al. Liver transplantation for the treatment of small hepatocellular carcinomas in patients with cirrhosis. N Engl J Med 1996;334:693–699. 4. Clavien PA, Lesurtel M, Bossuyt PM, Gores GJ, Langer B, Perrier A, et al. Recommendations for liver transplantation for hepatocellular carcinoma: an international consensus conference report. Lancet Oncol 2012;13:e11–e22. 5. Proceedings of the 2010 International Consensus Conference on Liver Transplantation for HCC 2010;2:53-64. 6. Lencioni R, Di Bisceglie AM, Galle PR, Dufour JF, Greten FT, Raymond E, Roskams T, De Baere T, Ducreux M, Mazzaferro V. EASL-EORTC Clinical Practice Guidelines: Management of hepatocellular carcinoma. J Hepatol 2012;56:908-943. 7. European Liver Transplant Registry. [accessed Jan 1, 2011] Results. 2011. www.eltr.org/spip.php?rubrique37. 8. Zimmerman MA, Ghobrial RM, Tong MJ, Hiatt JR, Cameron AM, Hong J, et al. Recurrence of hepatocellular carcinoma following liver transplantation: a review of preoperative and postoperative prognostic indicators. Arch Surg. 2008; 143:182–188. 9. Bruix J, Sherman M. Management of hepatocellular carcinoma: an update. Hepatology 2011;53:1020-1022. 10. Pomfret EA, Washburn K, Wald C, Nalesnik MA, Douglas D, Russo M, et al. Report of a national conference on liver allocation in patients with hepatocellular carcinoma in the United States. Liver Transpl 2010;16:262–278.