Hiperrespuesta bronquial y marcadores de inflamación en aire exhalado en pacientes con discinesia ciliar primaria

Resumen

La discinesia ciliar primaria (DCP) es una enfermedad genética, de herencia autosómica recesiva, de baja prevalencia (aproximadamente 1/20.000). Se caracteriza por una alteración de la ultraestructura ciliar y/o disfunción de la movilidad de los cilios, produciéndose una disminución del aclaramiento mucociliar y estasis de secreciones. Sus manifestaciones clínicas comienzan en la infancia y afectan fundamentalmente al aparato respiratorio, siendo prácticamente constante la aparición de bronquiectasias, que son las que marcan el pronóstico de los pacientes. La hiperrespuesta bronquial (HRB) se ha postulado como un factor de riesgo que podría acelerar la aparición de éstas al disminuir todavía más el aclaramiento mucociliar. Sin embargo, la HRB a agonistas directos (metacolina) ha sido escasamente estudiada en estos enfermos, mientras que no hay datos sobre la respuesta a agonistas indirectos (AMP). La relación entre los parámetros de HRB a ambos agonistas y los marcadores de inflamación bronquial (óxido nítrico y condensado de aire exhalado o CAE) aportaría valiosa información sobre la fisiopatología de la enfermedad. OBJETIVOS: 1.- Objetivos primarios: a) Estudiar la prevalencia de HRB (PC20 ? 400 mg/ml) y sensibilidad bronquial a AMP en los pacientes con DCP y controles. b) Identificar las diferencias en el atrapamiento aéreo producido por metacolina y AMP en ambas poblaciones. c) Identificar la relación entre óxido nítrico y los parámetros de respuesta bronquial a metacolina y AMP en los enfermos de DCP. 2.- Objetivos secundarios: a) Identificar las diferencias entre los marcadores de inflamación bronquial (NO y pH del CAE) en las dos poblaciones. b) Identificar la relación entre el pH del CAE y los parámetros de respuesta bronquial a metacolina y AMP en ambas poblaciones. MATERIALES Y MÉTODOS: Estudio observacional, prospectivo analítico, abierto y aleatorizado con dos grupos: enfermos de DCP (diagnosticados mediante prueba de función y batida ciliar) e individuos sanos. A todos ellos se les realizaron: pruebas cutáneas con inhalantes, espirometría basal, pruebas de provocación bronquial con metacolina y AMP, estudio de óxido nítrico (nasal o NOn, exhalado global o FENO, bronquial o J´awNO y alveolar o CANO) y recogida de CAE con medición del pH. RESULTADOS: Se estudiaron 32 pacientes con DCP y 32 individuos sanos (edad 7-54 años). El 81,2% de la población presentaba bronquiectasias (82,3% de los menores de 18 años). La respuesta bronquial a metacolina fue mayor en el grupo de enfermos con DCP respecto a la población sana, tanto en prevalencia (31,2% vs 9,3%) como en índice de reactividad (p=0,04) y atrapamiento aéreo (p= 0,0001). Sin embargo, no se encontraron diferencias entre estos parámetros entre ambas poblaciones cuando se utilizó el AMP como agonista. El NOn fue significativamente más bajo en los enfermos (p <0,0001), aunque un 18,7% (83,3% de ellos niños), presentaron valores de NOn superponibles a los valores normales. La FENO fue significativamente inferior en el grupo de enfermos (p=0,0003), así como el NO del compartimento bronquial (p=0,007), pero no así el alveolar (p=0,40). Estas diferencias se mantuvieron al excluir a la población atópica (pruebas cutáneas positivas). El pH fue significativamente más ácido en los enfermos (p=0001). Únicamente se encontró una débil correlación entre el NO alveolar y el índice de reactividad a AMP (r=0,38, p= 0,03). No se encontraron otras correlaciones significativas entre los parámetros de respuesta bronquial a agonista, NO y pH del CAE. CONCLUSIONES: 1. No se han identificado diferencias en la prevalencia ni el grado de HRB a AMP entre ambas poblaciones, mientras que la respuesta a metacolina estaba claramente incrementada en el grupo de enfermos, lo que sugiere que la HRB de los enfermos con DCP depende de las alteraciones persistentes de la estructura de la vía aérea y no de cambios inflamatorios agudos. Ello es concordante con el hecho de que no se haya podido establecer correlación entre la HRB a agonistas y los marcadores de inflamación bronquial activa (FENO y J´awNO). 2. No hay diferencias en el grado de atrapamiento aéreo inducido por AMP, mientras que la metacolina produce un intenso atrapamiento en los enfermos, lo que sugiere que la afectación estructural de las vías aéreas afecta también a las porciones más distales. 3.- Los pacientes con DCP presentan concentraciones de NOn significativamente menores que los sujetos sanos. Sin embargo, la superposición evidente de los valores de este marcador en los niños permite dudar de su utilidad como método de screening en este grupo de edad. 4.- Existen claras diferencias en las concentraciones de óxido nítrico exhalado entre los enfermos con DCP y los individuos sanos: el NO exhalado global es significativamente más bajo en los enfermos, a expensas del componente bronquial, sin que se observen diferencias en el óxido nítrico alveolar. Estos resultados, junto a la relación encontrada entre la respuesta a AMP y el NO alveolar -pero no bronquial-, apoyan la hipótesis de que la causa de la disminución del NO exhalado en los pacientes con DCP radica fundamentalmente en la disfunción del epitelio ciliado donde se localiza la iNOS, presente en la región bronquial pero no en el alveolo. 5.- Nuestro estudio documenta, por primera vez, una significativa acidificación del condensado del aire exhalado en los pacientes con DCP. Aunque la implicación patogénica de este hallazgo es totalmente especulativa, puede aventurarse que el estudio de los mecanismos que generan la inflamación y el estrés oxidativo o nitrosativo en la DCP puede aportar una información muy útil desde el punto de vista pronóstico en esta patología. 6.- No se ha podido establecer correlación entre el valor del pH del condensado de aire exhalado y la sensibilidad bronquial y atrapamiento aéreo inducido por los agonistas broncoconstrictores en los pacientes con DCP. Esto sugiere que ambas alteraciones ocurren como consecuencia del efecto de factores y de mecanismos independientes.