Repercusión hemodinámica de la levobupivacaína isobárica y la bupivacaína hiperbárica para anestesia en cirugía de fractura de cadera

Resumen

La fractura de cadera en la población geriátrica es frecuente en los países desarrollados. La morbimortalidad perioperatoria puede estar influida por las técnicas anestésica y quirúrgica. Los cambios fisiopatológicos propios de la vejez, la asociación de comorbilidad, el tratamiento con diferentes fármacos y una reserva funcional reducida, hacen que la población anciana sea más vulnerable a los efectos farmacológicos de los fármacos en general, y particularmente los anestésicos generales y locales. Algunos estudios clínicos han demostrado que la bupivacaína (BUPI) y la levobupivacaína (LEVO) son igual de efectivos pero la menor afinidad que posee la LEVO por los canales de sodio en el corazón, le confiere la ventaja de ser más segura sobre el sistema cardiovascular, planteando la hipótesis de que la LEVO puede ser más segura. Para comprobarlo realizamos un ensayo clínico fase IV abierto, simple ciego con los objetivos de evaluar a los 30 minutos, al final y a las 48 horas de la anestesia, la repercusión hemodinámica en 150 pacientes de 65 años o más intervenidos de fractura de cadera que recibieron anestesia subaracnoidea con levobupivacaína isobárica o bupivacaína hiperbárica, ambas con fentanilo y de valorar los posibles eventos adversos durante la cirugía y a las 48 horas de la anestesia. Del total de pacientes incluidos y aleatorizados, después de pérdidas y abandonos fueron incluidos 74 pacientes de LEVO y 69 de BUPI. Las características sociodemográficas y clínicas de los pacientes eran homogéneas en ambos grupos. También, la distribución del tipo de fractura de cadera y el tipo de implante protésico, así como los tiempos anestésicos y quirúrgicos. Siguiendo el protocolo y las normas de BPC, todos los pacientes recibieron el mismo tratamiento intravenoso preoperatorio y subaracnoideo con 6 mg de anestésico local y 10 mcg de fentanilo. El nivel de punción lumbar más frecuente fue L4-L5 en ambos grupos. En ambos grupos se observó una reducción de los valores de presión arterial sistólica y diastólica invasiva (PASI y PADI) a partir de los 30 minutos de la anestesia. En el grupo BUPI (PASI media 115.36 ± 26.32 mmHg y PADI media 53,0 ± 13,0 mmHg), la tendencia a la reducción fue mayor que en el grupo LEVO (PASI media 123,0 ± 25,0 mmHg y PADI media 53,0 ± 12.0 mmHg). Esa tendencia se mantuvo hasta el final de la anestesia pero sin diferencias estadísticamente significativas. Los valores iniciales de frecuencia cardiaca (Fc) fueron semejantes en ambos grupos. En el grupo LEVO se observó una reducción del 7% a los 30 minutos de la anestesia, manteniendo la tendencia hasta el final de la misma. Sólo recibieron fenilefrina algunos pacientes del grupo BUPI, mientras que pacientes de ambos grupos requirieron efedrina a lo largo de la anestesia. La dosis media de efedrina fue mayor en el grupo BUPI, en la primera administración fue 17 veces mayor que la del grupo LEVO, siendo las diferencias menores a los 30 minutos y al final. La proporción de pacientes que necesitó efedrina a lo largo de la anestesia fue mayor en el grupo BUPI (p<0.01). A partir de los 30 minutos de la anestesia la proporción de pacientes que recibió efedrina fue menor en ambos grupos, pero los porcentajes siempre fueron superiores en el grupo BUPI (41% en BUPI y 15% en LEVO) hasta el final (14% en BUPI y 3% en LEVO). Los eventos intraoperatorios más frecuentes fueron la transfusión de hematíes, seguido de vómitos que sólo se dieron en el grupo BUPI. Los eventos posoperatorios recogidos a las 48 horas de la anestesia más frecuentes fueron la transfusión de hematíes y los vómitos en ambos grupos. En el grupo BUPI hubo un caso de trombosis venosa profunda, dos de insuficiencia renal aguda y un fallecimiento. En el grupo LEVO se produjo un caso de accidente cerebro vascular. En conclusión, la levobupivacaína isobárica produce menos modificaciones hemodinámicas, unido a que los eventos perioperatorios y a las 48 horas son ligeramente más frecuentes en el grupo BUPI y sugiere que la levobupivacaína isobárica es mejor elección para la anestesia de pacientes de edad avanzada intervenidos por fractura de cadera.