Innovaciones en la técnica de la duodenopancreatectomía cefálica para la prevención de las complicaciones y la mejora de los resultados oncológicos

Resumen

INTRODUCCIÓN. La duodenopancreatectomía cefálica (DPC) es la técnica de elección en la patología de la región periampular.La mortalidad actualmente es inferior al 5% pero la tasa de complicaciones sigue siendo elevada con una incidencia mayor al 50%. El tumor más frecuente es el adenocarcinoma (ADC) de páncreas, sólo un 20% de los pacientes diagnosticados pueden ser intervenidos y de ellos la supervivencia (SPVG) a 5 años es de en torno al 20% OBJETIVOS. Valorar el beneficio en morbimotalidad y supervivencia de 2 innovaciones quirúrgicas: la pancreaticogastrostomía (PG) y el abordaje inicial de la arteria mesentérica superior con extirpación total del mesopáncreas (ETMP) frente a la técnica de la DPC clásica descrita por Whipple con pancreaticoyeyunostomía (PY) y abordaje clásico (AC) MATERIAL Y METODOS. Una serie prospectiva de 323 pacientes intervenidos mediante DPC en un solo centro. El proyecto se divide en 2 estudios. Estudio I: Analiza los factores de riesgo (FR) de complicaciones de la DPC.Compara la morbimortalidad en función de la clasificación de Clavien-Dindo y los criterios del ISGPS entre el grupo control (1994-2008)con 166 DPC con PY frente al grupo de las innovaciones(2008-2014) con 150 DPC con PG. Estudio II: Analiza los FR de SPVG del ADC de páncreas.Compara la radicalidad oncológica del grupo control con 68 casos de ADC de páncreas con DPC y AC frente a 64 pacientes con DPC y ETMP en el grupo de las innovaciones RESULTADOS. Estudio I:El grupo con PG presentó un 51,3% de complicaciones frente al 74,8% del grupo PY (p<0,001). El porcentaje de complicaciones graves (Clavien-Dindo grado ≥ III) fue del 36,7% en el grupo PY y 16% en el grupo PG (p=0,013). La mortalidad fue igual en ambos grupos, 3,3%. La mediana de estancia de la PG fue de 10 días frente a los 21 de la PY (p<0,001). La tasa de reintervenciones fue del 10% en el grupo PY frente al 6,6% en el grupo PG (p<0,001). El grupo con PG presentó un porcentaje de fístula pancreática (FP) del 14,6% frente a 32,9% de la PY (p<0,001) y en función de la gravedad:10,6% grados B-C para la PG y 24,5% grado B-C en la PY (p<0,001).En el análisis multivariante, el diámetro del conducto de Wirsung ≤3mm(p=0,001) y elASA ≥III (p=0,02) son FR de aparición de complicaciones.Los FR de FP son la variable consistencia blanda (OR=2.0 (IC95%: 0.22, 19.34), p=0.034) y marginalmente la variable diámetro del conducto de Wirsung ≤3 mm (OR=2.37 (IC95%: 0.81, 6.95), p=0.117). Estudio II: La edad (p=0,008), la estadificación ≥T3 (p=0,018), la presencia de ganglios positivos (p=0,001), el RG (p=0,002) y las resecciones R1 (p<0,000) son factores de mal pronóstico de recaída y SPVE para el ADC de páncreas. El grupo con ETMP presentó una media superior de ganglios extirpados: 23,5 frente a 7,5 del AC(p<0,001), un RG medio de 0,1 frente al 0,17 del grupo AC (p=0,034) y un porcentaje de pacientes con RG>0,2 del 17% en el grupo ETMP frente al 32% del AC (p=0,034).La mediana del intervalo libre de recaída fue de 30 meses en el grupo ETMP frente a 18 del AC (p=0,86) y la mediana de SPVG fue de 23,3 meses frente a 22,9 del AC (p=0,73). La supervivencia específica fue de 45,7 meses en el grupo ETMP frente a 22,9 del AC (p=0,113) y a partir de los 6 meses postoperatorios de 49,7 meses frente a 24,4 del AC (p=0,05). CONCLUSIONES. La PG es una técnica segura que disminuye significativamente el porcentaje y gravedad de las complicaciones, la tasa y gravedad de FP, el número de reintervenciones y la estancia postoperatoria respecto a la reconstrucción con PY. La ETMP consigue optimizar el resultado de la linfadenectomía frente al AC obteniendo un número mayor de ganglios extirpados, con un ratio ganglionar medio inferior y un mayor porcentaje de RG <0,2. Los pacientes del grupo con ETMP presentan una tendencia a una mayor SPVG y específica respecto al grupo con AC, que es significativa a partir del 6 mes postoperatorio en los casos de muerte por recaída.