Resultados a largo plazo del trasplante hepático en pacientes con tratamiento inmunosupresor basado en el uso de novo de tacrolimus de liberación prolongada

Résumé

El uso de tratamiento inmunosupresor en el trasplante hepático (TH) tiene como objetivo evitar elrechazo tanto agudo como crónico y la consiguiente pérdida del injerto. Tacrolimus, un fármaco inhibidorde la calcineurina, es el tratamiento de elección en más del 90% de los TH. En 2007, se aprobó una nuevaformulación de tacrolimus de liberación prolongada reduciendo las tomas de una cada 12 horas a unaúnica toma por la mañana.La hipótesis de la presente tesis fue que un protocolo de inmunosupresión basado en tacrolimus deliberación prolongada, usado de novo, podría influir favorablemente en los resultados del trasplantehepático a largo plazo. Esta hipótesis se propuso inicialmente para todos los pacientes trasplantadoshepáticos y, en segundo lugar, para aquellos pacientes con disfunción renal pretrasplante. Finalmente, sepropuso que, bajo una política de minimización de la inmunosupresión, los niveles de tacrolimus en elprimer mes postrasplante no tendrían influencia en los resultados a largo plazo.Los pacientes estudiados se seleccionaron entre aquellos trasplantados en el Hospital UniversitarioCruces entre Abril de 2008 y Mayo de 2012. Todos fueron con un seguidos hasta Diciembre de 2014.Se excluyeron del estudio los pacientes con trasplante combinado, los que no eran un primer trasplante yaquellos que no recibieron tratamiento con tacrolimus de liberación prolongada por cualquier causa.Inicialmente, se utilizó una cohorte de 160 pacientes que presentaban una mediana de seguimiento de57,6 meses. El tratamiento con tacrolimus se inició en el primer día postraplante con intención demantener los niveles en sangre entre 5-10 ng/ml durante las primeras 3 semanas con una reducciónprogresiva hasta mantener niveles <7 ng/ml a partir del primer año.Posteriormente, se seleccionaron 19 pacientes que presentaban disfunción renal pretrasplante definidacomo una filtración glomerular estimada <60 ml/min. En estos pacientes la inmunosupresión se indujocon anticuerpos anti-CD25, micofenolato mofetil y esteroides mientras que el tacrolimus de liberaciónprolongada se introdujo tras una medina de 7 días. En este caso, los niveles en sangre se mantuvieronentre 4-6 ng/ml durante el primer año y <4 ng/ml a partir de entonces.Finalmente, para el estudio de la influencia de los niveles de tacrolimus en los resultados a largo plazo, sedefinieron, y compararon, dos grupos de pacientes en base a su nivel medio de tacrolimus durante elprimer mes: 98 pacientes con un nivel medio ¿10 ng/ml y 57 pacientes con un nivel medio >10 ng/ml. Seutilizaron un mínimo de cinco muestras para obtener el nivel medio de tracolimus durante el primer mes.Al finalizar nuestro estudio, hemos podido concluir que el uso de un protocolo de inmnunosupresiónbasado en tacrolimus de liberación prolongada se asoció a una elevada supervivencia a largo plazo tantode los pacientes como de los injertos, con un adecuado cuidado de la función renal y una reducidaincidencia de la recurrencia del hepatocarcinoma sin que ello se acompañara de un aumento de la tasa derechazos agudos biopsiados.Así mismo, comprobamos que este beneficio en la supervivencia a largo plazo y en el mantenimiento dela función renal ocurría también en los pacientes que presentaban disfunción renal pretrasplante, a pesarde ser este, un grupo de pacientes que, históricamente, se ha asociado a una baja supervivencia a largoplazo.Finalmente, pudimos demostrar que un nivel medio de tacrolimus por encima de10 ng/ml durante elprimer mes postrasplante no tiene influencia en los resultados a largo plazo si posteriormente se sigue unapolítica de minimización de la inmunosupresión durante todo el periodo de seguimiento.