Infecciones de aparición tardía después de la extracción de terceros molares inferiores

Zusammenfassung

La presente tesis doctoral se basa en 4 estudios con distintos objetivos y diseños metodológicos. Estudio I: Incidencia y características clínicas de las infecciones de aparición tardía después de la extracción de terceros molares inferiores. Objetivos: Calcular la incidencia de las infecciones postoperatorias de aparición tardía después de la extracción de un tercer molar inferior. Determinar las características clínicas de los pacientes que presentan infecciones postoperatorias de aparición tardía tras la extracción de un tercer molar inferior. Pacientes y método: Estudio retrospectivo de cohortes de 772 pacientes operados de forma consecutiva de un tercer molar inferior. Se consideró como infección de aparición tardía un cuadro de tipo infeccioso con presencia de supuración y con inicio posterior al alta clínica. Se realizó un análisis descriptito de los datos recogidos y se calculó el intervalo de confianza del 95% (IC95%) para la incidencia. Resultados: La incidencia de las infecciones de aparición tardía fue del 1,5% (IC95%: 0,7 a 2,2%). El tiempo medio transcurrido entre la extracción del tercer molar y el diagnóstico de la infección fue de 34,2 días (rango de 10 a 84 días). La mayoría de los cordales inferiores no habían presentado clínica infecciosa preoperatoria, tenían una inclinación mesioangulada y estaban totalmente cubiertos por mucosa. Fue necesaria ostectomia en 13 de los 14 casos y odontosección en 11 pacientes. En 4 de los 14 casos, el tratamiento farmacológico implementado fue insuficiente, razón por la cual, se efectuó una reintervención quirúrgica de la zona. Estudio II: Infecciones de aparición tardía después de la extracción de terceros molares inferiores: Un estudio de casos y controles. Objetivos: Identificar los principales factores de riesgo asociados a las complicaciones infecciosas de aparición tardía tras la extracción de cordales inferiores. Pacientes y método: Estudio retrospectivo de casos y controles de 178 extracciones de terceros molares inferiores. Se incluyeron 35 extracciones en el grupo infecciones (GI) que presentaron una complicación infecciosa con supuración que se inició tras el alta clínica mientras que en el grupo control (GC) se seleccionaron 143 exodoncias sin infecciones postoperatorias y con un seguimiento superior a 1 mes. Se realizó un análisis estadístico descriptivo y bivariable. Se calculó el valor de las Odds Ratio (OR) para las variables categóricas y sus respectivos IC95%. Adicionalmente, se efectuó un modelo de regresión logística no condicional. Resultados: Se registraron diferencias estadísticamente significativas entre los 2 grupos para las siguientes variables: odontosección, retención ósea y mucosa, posición del tercer molar según las clasificaciones de Pell & Gregory y de Winter. El modelo de regresión logística incluyó como variables independientes la inclinación del cordal (clasificación de Winter), espacio distal (clasificación de Pell & Gregory) y recubrimiento mucoso. Estudio III: Tratamiento de las infecciones de aparición tardía después de la extracción de terceros molares inferiores. Objetivos: Determinar el tratamiento más adecuado para las infecciones de aparición tardía después de la extracción de un tercer molar inferior y establecer un protocolo de actuación terapéutica ante la aparición de esta complicación postoperatoria. Pacientes y método: Estudio retrospectivo de una cohorte de 33 infecciones de aparición tardía después de la extracción de un tercer molar inferior. El principal criterio de inclusión fue una infección de la herida operatoria acompañada de dolor o de supuración, diagnosticada tras la retirada de los puntos de sutura (mínimo 7 días tras la extracción). Se utilizaron tests paramétricos y no paramétricos para determinar asociaciones significativas. Resultados: La duración del tratamiento farmacológico de la infección varió entre 4 y 28 días (mediana de 7 días). Veintidós de las 33 infecciones se solucionaron únicamente con antibióticos. Los once casos que necesitaron un tratamiento quirúrgico y farmacológico para tratar la complicación infecciosa, se mantuvieron asintomáticos durante más tiempo (p=0,015) y fueron sometidos a tratamiento antibióticos más prolongados (p=0,001). Estudio IV: Infecciones de aparición tardía después de la extracción de terceros molares inferiores: bacterias involucradas y susceptibilidad a los antibióticos habitualmente utilizados. Objetivos: Determinar si las bacterias habitualmente asociadas a infecciones odontogénicas están presentes en las infecciones de aparición tardía después de la extracción de terceros molares inferiores. De forma secundaria, se pretendió identificar el antibiótico más adecuado para el tratamiento de esta complicación a través de pruebas de susceptibilidad antibacteriana. Pacientes y método: Se recogieron muestras de 13 pacientes diagnosticados de forma consecutiva de infecciones postoperatorias de aparición tardía después de una extracción de un tercer molar inferior. Se introdujo una punta de papel estéril durante 10 segundos en el área infectada, que fue enviada de forma inmediata para análisis microbiológico en un medio de transporte específico (Reduced Transport Fluid Medium ¿ RTF). Se efectuó un recuento total de bacterias aerobias y anaerobias. La identificación y aislamiento de los microorganismos frecuentemente asociados a las infecciones odontogenicas se basó en la morfología característica de la colonia, en la tinción de Gram y en un test de aerotolerancia. La susceptibilidad antibiótica se estableció por determinación de la concentración mínima inhibitoria (CMI) por microdilución en medio líquido (Broth) siguiendo las normas propuestas por el National Committee for Clinical Laboratory Standards (NCCLS). Se colocaron las bacterias sobre nitrocefina previamente hidratada para determinar si los microorganismos eran productores de ¿-Lactamasas. Se efectuó un análisis estadístico descriptivo de los datos. Resultados: Un total de 11 pacientes (12 muestras) fueron incluidos en el análisis. Las bacterias más comunes fueron: Fusobacterium sp. (presente en 11 de las 12 muestras); Prevotella sp. (aislada en 8 pacientes) y Pepstreptococcus sp. (presente en 7 casos. La clindamicina demostró los mejores resultados para todas las cepas aisladas, seguida del metronidazol y de la amoxicilina asociada al ácido clavulánico. Las cepas de Prevotella sp. y de Fusobacterium sp. tuvieron CMI elevadas para la amoxicilina. CONCLUSIONES: 1. Las infecciones de aparición tardía asociadas a la extracción de terceros molares inferiores son complicaciones postoperatorias raras, con una incidencia comprendida entre el 0,7% y el 2,2%. 2. Los terceros molares inferiores con retención mucosa total, falta de espacio distal y con una inclinación mesioangular son más propensos a desarrollar una infección postoperatoria de aparición tardía. Otros posibles factores de riesgo de esta complicación son la retención ósea, la profundidad de inclusión, la odontosección y el hábito tabaquico. 3. Teniendo en cuenta los resultados clínicos y microbiológicos, la clindamicina parece ser el fármaco de elección para el tratamiento inicial de las infecciones de aparición tardía tras la extracción de terceros molares inferiores. 4. Las infecciones de aparición tardía suelen ocurrir tras la extracción de un tercer molar inferior sin clínica previa, con una inclusión ósea profunda y que requiere ostectomía y odontosección para su avulsión. Tras la intervención quirúrgica, los pacientes permanecen asintomáticos durante un largo período de tiempo, habitualmente entre 3 y 6 semanas, hasta el diagnóstico de la infección. 5. Fusobacterium sp., Prevotella sp. y Peptostreptococcus sp. están presentes en la mayoría de las infecciones de aparición tardía después de la extracción de terceros molares inferiores en pacientes a los que se administró amoxicilina postoperatoria. Estas cepas son sensibles a la clindamicina. 6. El tratamiento inicial de las infecciones de aparición tardía tras la extracción de terceros molares inferiores debe ser farmacológico. Si no hay una evolución favorable dentro de un periodo de 7 días, se debe practicar un desbridamiento quirúrgico del alveolo.