Proteómica dirigida en la cirugía del cáncer gástrico

Zusammenfassung

La estrategia de tratamiento quir¿rgico para el c¿ncer g¿strico se realiza en la actualidaden base a criterios de selecci¿n de pacientes seg¿n la estadificaci¿n de la clasificaci¿n TNMy/o la clasificaci¿n de Lauren y han sido cl¿sicamente el ¿global gold standard¿ en la tomade decisiones cl¿nicas.Las tres principales sociedades oncol¿gicas europeas, ESMO (Sociedad Europea deOncolog¿a M¿dica), ESSO (Sociedad Europea de Oncolog¿a Quir¿rgica) y ESTRO (SociedadEuropea de Radioterapia y Oncolog¿a), han publicado las directrices conjuntas para elmanejo del c¿ncer g¿strico, analizando las evidencias actuales en los niveles derecomendaci¿n tanto para el diagn¿stico como para el tratamiento.Sin embargo, los cambios m¿s significativos en los cuidados de salud, se han producidocon el desarrollo de una medicina personalizada y de precisi¿n, que redefine eldiagn¿stico, estratifica a los pacientes, dirige la selecci¿n de la terapia ¿ptima, informa dela sensibilidad individual a la quimio-radioterapia y establece el pron¿stico.Brunnicardi ya propone en 2011 como estrategia b¿sica en la pr¿ctica de una medicina ycirug¿a personalizadas un modelo basado en el perfil molecular del paciente, tanto para lasgu¿as de elecci¿n terap¿utica, como para la mejora en el seguimiento de los pacientesquir¿rgicos.Gen¿mica, prote¿mica y metabol¿mica, conforman un conjunto de estudios OMICs, quehan modificado la forma de diagnosticar y clasificar el c¿ncer g¿strico.En la clasificaci¿n molecular basada en los patrones de expresi¿n g¿nica, se hanidentificado tres subtipos de adenocarcinoma g¿strico, denominados mesenquimal,proliferativo, y metab¿lico.Por otro lado, con el fin de mejorar la clasificaci¿n del c¿ncer g¿strico, identificar las clavesde sus v¿as de se¿alizaci¿n, dianas terap¿uticas y biomarcadores, la ¿Cancer Genome AtlasResearch Network¿, ha dividido el c¿ncer g¿strico en cuatro subtipos molecularesdistintos.El primer subtipo lo configuran los pacientes infectados por ¿Ebstein Barr +¿ (asociados amutaciones del gen PIK3CA (fosfo inositol 3 kinasa)), un segundo subtipo presenta alta¿inestabilidad de microsat¿lites (MSI)¿, un tercer subtipo ¿gen¿micamente estable¿(relacionados con el subtipo difuso y con mutaciones del gen ¿RHOA¿), y, un cuartosubtipo ¿cromos¿micamente inestable¿ (relacionado subtipo intestinal y conamplificaciones de los genes que codifican prote¿nas para los receptores tirosin-kinasa).En este sentido, datos cl¿nicos de gran cantidad de pacientes obtenidos de la historiacl¿nica electr¿nica, son integrados con los datos de sus procesos biol¿gicos realizados atrav¿s de los an¿lisis OMICs.Estudios observacionales durante el curso normal de los cuidados cl¿nicos en relaci¿n conel diagn¿stico y tratamiento han sido integrados para formar redes de conocimiento conlos datos obtenidos de la investigaci¿n OMICs.Resumen¿Prote¿mica dirigida en la cirug¿a del c¿ncer g¿strico¿ 4Desde hace varios a¿os, se vienen realizando enfoques de prote¿mica del descubrimiento,para analizar los perfiles de prote¿nas de muestras quir¿rgicas con adenocarcinomag¿strico primario y mucosa g¿strica no tumoral, con el objetivo de identificar las prote¿nasespec¿ficas asociadas a la enfermedad, como potenciales biomarcadores cl¿nicos, dianasterap¿uticas y sus mecanismos moleculares.En los ¿ltimos a¿os, se ha desarrollado una prote¿mica dirigida cuantitativa, que permiteseleccionar determinadas prote¿nas y sus p¿ptidos correspondientes que ayudan aconocer la participaci¿n de ¿stas en la carcinog¿nesis o como dianas terap¿uticas.Con estos antecedentes planteamos como hip¿tesis de trabajo para el desarrollo delproyecto en el que se fundamenta esta tesis doctoral que, si realiz¿bamos un an¿lisiscl¿nico exhaustivo de los pacientes que habitualmente diagnosticamos y tratamos dec¿ncer g¿strico y lo integr¿bamos con los datos obtenidos de la cuantificaci¿n proteica porprote¿mica dirigida, podr¿amos mejorar nuestras decisiones terap¿uticas para estaenfermedad.Con este fin se seleccionaron prospectivamente diecinueve pacientes intervenidos poradenocarcinoma g¿strico, que cumplieran criterios de inclusi¿n para este estudio,realiz¿ndose un an¿lisis exhaustivo de toda su informaci¿n cl¿nica.El material utilizado procedente de las intervenciones quir¿rgicas realizadas (tejidog¿strico sano y tumoral de cada paciente), fueron vehiculizados a trav¿s del BiobancoVasco para su conservaci¿n a -80¿C en OCT (Optimal Cutting Culture) hasta su utilizaci¿n.El flujo de trabajo fue completado, con la retirada del OCT, homogeneizaci¿n, digesti¿ntr¿ptica, adici¿n de p¿ptidos pesados y an¿lisis de prote¿mica dirigida y cuantificaci¿n deprote¿nas por la plataforma prote¿mica, y simult¿neamente fue elaborada una base dedatos para la recogida de los datos cl¿nicos de los pacientes.Como primer paso de puesta a punto de la metodolog¿a prote¿mica dirigida, con el fin deestandarizar los m¿todos de digesti¿n y homogenizaci¿n en la preparaci¿n de muestrascomplejas y heterog¿neas se comenzaron las pruebas con tejido de murinos en Marzo2013.Concluy¿ndose de esta fase que la homogeneizaci¿n con el sistema Precellys, as¿ como ladigesti¿n de las prote¿nas mediante el m¿todo FASP, sirven de manera ¿ptima para suutilizaci¿n con muestras tisulares de rat¿n y que el n¿mero de prote¿nas identificadas porprote¿mica del descubrimiento obtenida por cromatograf¿a l¿quida y espectrometr¿a demasas, es similar al n¿mero de prote¿nas que se obtienen con los flujos de trabajohabituales.A finales de Abril 2013, tras la puesta a punto de la metodolog¿a y los resultadosobtenidos en el procesamiento del tejido g¿strico en murinos se decidi¿ trasladar elResumen¿Prote¿mica dirigida en la cirug¿a del c¿ncer g¿strico¿ 5an¿lisis del rat¿n al humano, para lo que se seleccion¿ uno de los diecinueve pacientes queconforman parte de este estudio.La finalidad de esta fase del estudio fue obtener informaci¿n experimental de un panelextenso de prote¿nas y p¿ptidos de tejido g¿strico humano por prote¿mica deldescubrimiento para seleccionar las m¿s adecuadas y realizar el estudio de prote¿micadirigida posterior.En cuanto a la metolodolog¿a de esta fase, en lo referente al tratamiento de las muestrasincluidas en OCT para su conservaci¿n en los biobancos correspondientes, se concluye queno hay diferencias significativas en el n¿mero prote¿nas obtenidas con los procedimientosde limpieza utilizados, tanto con PBS o con carnoy y que la funcionalidad de estasprote¿nas en los tejidos analizados, permanece intacta.Los criterios de selecci¿n de prote¿nas y p¿ptidos para hacer el an¿lisis de prote¿micadirigida fueron, en primer lugar, prote¿nas con probada participaci¿n en el proceso decarcinog¿nesis g¿strica y/o dianas terap¿uticas y, en segundo lugar, p¿ptidos queidentifiquen espec¿ficamente a las prote¿nas seleccionadas y que hayan sido detectadospor espectrometr¿a de masas en el Servicio de Prote¿mica.En base a los criterios mencionados se han seleccionado las siguientes prote¿nas yp¿ptidos:P¿ptido Prote¿na C¿digouniprotDescripci¿nIPLENLQIIRG EGFR_HUMAN P00533 Epidermal growth factorreceptorSPSDCCHNQCAAGCTGPR EGFR_HUMAN P00533 Epidermal growth factorreceptorVADPDHDHTGFLTEYVATR MK01_HUMAN P28482 Mitogen-activatedprotein kinase 1RTEGVGPGVPGEVEMVK MK03_HUMAN P27361 Mitogen-activatedprotein kinase 3EEWTTAIQTVADGLK AKT1_HUMAN P31749 RAC-alphaserine/threonine-proteinkinaseGWEEGVAQMSVGQR FKB1A_HUMAN P62942 Peptidyl-prolyl cis-transisomerase FKBP1ALas prote¿nas seleccionadas EGFR, MK01, MK03 pertenecen a la v¿a de se¿alizaci¿n RASRAF-MEK-ERK1/2 con receptores tirosin kinasa (RTKs).La prote¿na AKT1 pertenece a la v¿a de se¿alizaci¿n PI3K/AKT (fosfo inositol 3-kinasa, conreceptores serine/treonine-protein kinase).Resumen¿Prote¿mica dirigida en la cirug¿a del c¿ncer g¿strico¿ 6Y, por ¿ltimo, la prote¿na seleccionada FKB1A pertenece a la v¿a de se¿alizaci¿n del TGF¿(factor transformante del crecimiento), con receptores serina/threonina kinasa.En una primera fase del desarrollo de la metodolog¿a de la prote¿mica dirigida puesta enmarcha, se plantea la posibilidad de la utilizaci¿n de un p¿ptido com¿n, como el p¿ptido dela levadura ENO1_YEAST, para normalizar la cuantificaci¿n pept¿dica en el tejido humanocon c¿ncer g¿strico.¿ste no ha sido un procedimiento fiable para obtener resultados homog¿neos decuantificaci¿n y con tiempos de eluci¿n similares, por lo que se decidi¿, en una segundafase, utilizar para la normalizaci¿n del procedimiento un p¿ptido pesado.La presencia de un p¿ptido marcado ayuda a determinar la presencia del p¿ptido natural ypermite normalizar la intensidad del p¿ptido natural frente al p¿ptido pesado y, enprincipio, obtener una cuantificaci¿n m¿s fiable.De las prote¿nas y p¿ptidos descritos previamente, hemos analizado los cocientes decuantificaci¿n (relaci¿n tejido sano-tejido tumoral) agrup¿ndolos por estad¿os tumorales.En el an¿lisis de datos de los resultados de los cocientes de cuantificaci¿n de los p¿ptidosde las proteinas estudiadas, hemos analizado en primer lugar, las relaciones entre losvalores de sus cocientes de cuantificaci¿n (Ccs), mediante m¿todos de regresi¿n lineal ym¿ltiple.En segundo lugar, hemos analizado la variabilidad de esta muestra agrupada por estad¿osmediante el m¿todo de las funciones emp¿ricas ortogonales.Y, en tercer lugar, con los datos obtenidos hemos realizado una simulaci¿n de curvas delos valores de los Ccs para cada prote¿na, para cada uno de los estad¿os tumorales,mediante el m¿todo de las autofunciones.Los resultados de los an¿lisis de regresi¿n lineal y regresi¿n m¿ltiple obtenidos para lasternas (MK01, EGFR1-MK03) y (FKBP1A, EGFR1-AKT), confirman la relaci¿n lineal entrelos valores de los cocientes de cuantificaci¿n de las prote¿nas analizadas y que, conocidoslos valores de dos de ellos, se puede obtener el cociente de cuantificaci¿n del tercero, conun error m¿ximo acotado.El siguiente paso, ha consistido en unir los datos experimentales prote¿micos con losdatos cl¿nicos relativos a los estad¿os tumorales de cada paciente.Se han agrupado los valores de cuantificaci¿n de las prote¿nas por estad¿os tumorales,calculado el valor medio de los datos disponibles para cada prote¿na y analizado ladependencia funcional de estos valores medios con el estad¿o tumoral.Como resultado de lo anteriormente expuesto, se pueden identificar cuatro regiones decomportamiento del cociente de cuantificaci¿n de cada uno de los p¿ptidos: decaimiento,valor m¿nimo, crecimiento y dominio tumoral.Resumen¿Prote¿mica dirigida en la cirug¿a del c¿ncer g¿strico¿ 7La regi¿n de decaimiento se corresponde con los estad¿os I-A/II-A, la regi¿n de valoresm¿nimos, con los estad¿os II-A/II-B, la regi¿n de crecimiento con los estad¿os II-C/III-C y,por ¿ltimo, la regi¿n de "dominio tumoral" con los estad¿os III-C/IV.Este patr¿n de comportamiento de los valores medios de los Ccs, puede ser de aplicaci¿nen la pr¿ctica cl¿nica. A medida que evoluciona en el tiempo el c¿ncer g¿strico, podemospredecir, seg¿n el estad¿o tumoral en el que se encuentra la enfermedad, el Cc de cadaprote¿na, para cada paciente y viceversa.As¿ mismo, a partir de los valores de cuantificaci¿n obtenidos se han confeccionado unascurvas de simulaci¿n predictiva para cada prote¿na en cada uno de los estad¿os tumoralesdel paciente, lo que tendr¿a una potencial aplicabilidad pr¿ctica.Por un lado, conocido el estad¿o tumoral cl¿nico del paciente previo a iniciar eltratamiento, podemos conocer los valores simulados de los Ccs de las cinco prote¿nasestudiadas en esta tesis (utilizando las tablas y calculando el valor, o simplemente,entrando en la gr¿fica de cada prote¿na y midiendo su valor).As¿, si compararamos el resultado de estadiaje de nuestra simulaci¿n y el obtenido tras elan¿lisis prote¿mico del paciente a estudio, en el caso de que ambos resultados fueran¿aproximadamente¿ coincidentes, las curvas simuladas se podr¿an utilizar en elseguimiento del paciente, tomando a aquellos como valores de referencia.Y, por otro lado, estas curvas tambi¿n se podr¿an utilizar para verificar la respuesta de unpaciente a los f¿rmacos administrados, ya que con las autofunciones se dispone de larespuesta (evolutiva) est¿ndar del paciente con c¿ncer g¿strico; de tal manera que, cuandolos resultados del seguimiento del paciente se desviaran claramente de estas curvas,entonces, se dispondr¿a de una informaci¿n bien referenciada e identificada paradeterminar el efecto de un determinado tratamiento.Por ¿ltimo, se han desarrollado en esta tesis, tres escenarios distintos para la utilizaci¿npotencial de los datos obtenidos en el an¿lisis estad¿stico.Como primer escenario tendr¿amos la caracterizaci¿n del proteoma de una neoplasiag¿strica multifocal en una paciente con inmunodeficiencia com¿n variable (ICDV).La IDCV, que cursa entre otros cuadros con hipogammaglobulinemia, hab¿a aparecido en latercera d¿cada de vida, desarrollando su carcinoma g¿strico dos d¿cadas despu¿s. En suhistoria cl¿nica, est¿n reflejados factores de riesgo, que han actuado sobre la mucosag¿strica normal, hasta llegar al desarrollo del carcinoma g¿strico multifocal.La peculiaridad de este caso concreto, y por lo que se decidi¿ su an¿lisis en solitario, esque se trata de una paciente con un alteraci¿n de la inmunidad que presenta tres tumoresde distintas caracter¿sticas histopatol¿gicas. Por tanto, hemos tenido ante nosotros, unaoportunidad ¿nica, de analizar el comportamiento a nivel prote¿mico de tres tumoresdiferentes expuestos a un entorno id¿ntico.Resumen¿Prote¿mica dirigida en la cirug¿a del c¿ncer g¿strico¿ 8Para su an¿lisis, se han aplicado t¿cnicas de clustering (que consisten en agrupar aquellasprote¿nas cuyos valores de los cocientes de cuantificaci¿n se comportan de manera similara lo largo de los diferentes estad¿os) y se ha estudiado, tambi¿n, la variabilidad de estamuestra agrupada por estad¿os mediante el m¿todo de las funciones emp¿ricasortogonales anteriormente descritas.Cabr¿a destacar, c¿mo siendo dos de los tres tumores, carcinomas intramucosos en elmismo estad¿o IA, sus (Ccs) son totalmente diferentes, estando ¿sto en relaci¿n,probablemente, con los subtipos celulares que los componen (carcinoma intramucosopapilo-vellositario versus carcinoma intramucoso de c¿lulas en anillo de sello). Sinembargo, el resultado de nuestro an¿lisis, valores del EGFR1 menores de 1 a trav¿s delan¿lisis de regresi¿n m¿ltiple, sit¿an, el comportamiento desde el punto de vistaprote¿mico, al carcinoma intramucoso de c¿lulas en anillo de sello m¿s pr¿ximo al tercerode ellos, carcinoma intestinal invasivo.De lo anteriormente expuesto, y desde el punto de vista meramente quir¿rgico,trat¿ndolos como casos independientes por su pron¿stico esperable, se podr¿a plantearque el abordaje de cada caso diferir¿a de los otros. As¿, en el carcinoma intramucosopapilo-vellositario se podr¿a plantear la resecci¿n local, en el carcinoma intramucoso dec¿lulas en anillo de sello deber¿amos ofertarle una gastrectom¿a con linfadenectom¿a D1,seg¿n sus criterios de riesgo, y, en el caso del adenocarcinoma intestinal infiltrante, lagastrectom¿a con linfadenectom¿a D2 deber¿a ser el procedimiento de elecci¿n.Adem¿s, en cuanto al an¿lisis de los Ccs del AKT1, el carcinoma intramucoso papilovellositariopresenta valores mayores a la unidad. ¿sto podr¿a reflejar una hiperactivaci¿nconstitutiva del AKT1, para activar y diferenciar a los linfocitos, mientras que en los otrosdos casos los valores est¿n amortiguados, con inhibici¿n progresiva de los valores delAKT1, indic¿ndonos la progresi¿n tumoral y empeoramiento del pron¿stico, con un gradode agotamiento de la producci¿n constitutiva del AKT1, en el tejido sano y tumoral.En un segundo escenario, hemos estudiado la caracterizaci¿n del proteoma deladenocarcinoma g¿strico con diferente fenotipo celular y estad¿o tumoral.El an¿lisis de los datos lo hemos realizado agrupando a los pacientes que se encontrabanen estad¿os tumorales III y IV.La alta expresi¿n del EGFR1 se correlaciona positivamente con la localizaci¿n y tama¿otumoral, grado de diferenciaci¿n celular, profundidad de invasi¿n, met¿stasis linf¿ticas,estad¿o TNM. Tumores mayores de 5 cm, localizados en la parte distal, pobrementediferenciados, con invasi¿n hasta la serosa y con met¿stasis linf¿ticas, en estad¿o III¿IV,tienen una mayor expresi¿n del EGFR1.Los cocientes de cuantificaci¿n experimentales obtenidos a partir de las autofunciones,a¿aden un nuevo elemento de contraste con el que podemos simular datos y pueden seruna informaci¿n adicional del paciente que ayude a la verificaci¿n, el seguimiento y elpron¿stico de la evoluci¿n m¿s probable de la enfermedad.Resumen¿Prote¿mica dirigida en la cirug¿a del c¿ncer g¿strico¿ 9La integraci¿n de los datos relacionados con el tipo histopatol¿gico, el estad¿o tumoral y lasupervivencia en meses del c¿ncer g¿strico, adem¿s de los cocientes de cuantificaci¿n delas prote¿nas seleccionadas (determinados por cromatograf¿a l¿quida y espectrometr¿a demasas), son componentes de datos relevantes para, mejorar la identificaci¿n del estad¿otumoral de estos pacientes, seleccionar mejor el tipo de cirug¿a y terapia m¿dica a utilizary, previsiblemente, mejorar la significaci¿n estad¿stica de las tasas de supervivencia global.Para concluir, como tercer escenario, se analizan los datos cl¿nicos, anatom¿a patol¿gica,valores de los Ccs y el comportamiento de estos datos en pacientes tratados s¿lo concirug¿a o con neoadyuvancia previa a la cirug¿a y su relaci¿n con la clasificaci¿n molecular.En nuestro estudio se han podido identificar cuatro regiones de comportamiento del valorde los Ccs de cada uno de las prote¿nas: decaimiento, valor m¿nimo, crecimiento y dominiotumoral (descrito previamente).No existe todav¿a ning¿n r¿gimen de tratamiento universalmente aceptado para el c¿ncerg¿strico y diferentes pa¿ses y centros ofrecen opciones de tratamiento distintas.Trabajos previos han demostrado que los subtipos de l¿neas celulares de c¿ncer g¿stricocon distintos patrones de expresi¿n g¿nica, est¿n asociados al pron¿stico y la respuesta ala quimioterapia de los pacientes. Las de tipo intestinal, fueron significativamente m¿ssensibles a 5-FU y oxaliplatino, pero m¿s resistentes a cisplatino, que las l¿neas decelulares con tipo difuso.En relaci¿n con el TNM, no se ha observado una ventaja en la supervivencia global de lospacientes tratados con quimioterapia preoperatoria. (p=0,36), ni en la supervivencia librede enfermedad (p=0,20), ni modifica la tasa de resecci¿n R0 (p=0,36).Tampoco se han encontrado diferencias significativas, ni en la supervivencia, ni en larecurrencia tumoral en relaci¿n con el subtipo molecular. La inestabilidad demicrosat¿lites tiene una mayor tendencia a la recurrencia que el resto de los subgrupos,aunque no es significativa.En nuestro estudio se han utilizado dos esquemas diferentes de tratamiento, por un lado,los pacientes 2, 3, 4, 5 y 10 fueron tratados con una pauta de tratamiento de quimioterapiaadyuvante postoperatoria ( 5-Fluorouroacilo y Leucovorin x 6 ciclos) y el paciente 11 con5-Fluorouroacilo y folinato c¿lcico.Asociado con la quimioterapia, los pacientes 2, 3, 4, 5 y 10 recibieron radioterapia a unadosis total m¿xima de 45 Gy seg¿n el ensayo SWOG/ Intergroup-0116.Y, por otro lado, los pacientes n¿ 12, 13, 14 y 15, fueron tratados con EOX x 3 ciclos (Epirrubucina, Oxaliplatino, Capecitabina), en forma de quimioterapia preoperatoria,completando la adyuvancia con el mismo esquema todos ellos, menos el n¿ 12 pormorbilidad asociada. Esquema de tratamiento sugerido por el ensayo holand¿s CRITICS(NCT00407186).Resumen¿Prote¿mica dirigida en la cirug¿a del c¿ncer g¿strico¿ 10En este trabajo hemos realizado una comparativa de los resultados obtenidos a nivel delestudio prote¿mico en los pacientes que han sido tratados con quimioterapiapreopetaroria y los que no, correlacion¿ndolo con sus estad¿os tumorales.Hay discrepancia al correlacionar el estad¿o tumoral y los Ccs de las prote¿nas analizadasen los enfermos tratados con quimioterapia, cuando se utilizan como referencia las curvasde los valores de los Ccs de pacientes sin tratar con quimioterapia y se observa laevoluci¿n y supervivencia de estos pacientes.Los Ccs de la prote¿na EGFR1 crecen a partir de los estad¿os IIA y IIB, tanto para lospacientes tratados, como sin tratar, pero lo hacen m¿s r¿pidamente en los tratados conquimioterapia , al menos hasta el estad¿o III C.Los valores de los Ccs de la prote¿na MK03 tratados con quimioterapia y reclasificados enestad¿os IIA, IIB, son mayores que los correspondientes a los valores de los pacientes sintratar con quimioterapia.Adem¿s, su tasa de crecimiento en relaci¿n al estad¿o tumoral, es muy baja, a diferencia delos pacientes que no fueron tratados con quimioterapia, que tienen un crecimiento muyalto del Ccs a partir del estad¿o III.Los valores de los Ccs de la prote¿na FKBP1A, tratados con quimioterapia y reclasificadosen estad¿os II (IIB) , son mayores que los correspondientes a los valores de los pacientessin tratar con quimioterapia, siguiendo el mismo patr¿n que los Ccs de la prote¿na MK03.De forma an¿loga su tasa de crecimiento es muy baja, al menos hasta el estad¿o IIIB.La determinaci¿n de los cocientes de cuantificaci¿n de las prote¿nas analizadas en esteestudio, junto con la determinaci¿n del estad¿o tumoral en pacientes tratados conquimioterapia preoperatoria, permite diagnosticar con menor incertidumbre su estad¿otumoral y en consecuencia ayuda a decidir con m¿s informaci¿n y precisi¿n el tipo decirug¿a a realizar.No hay globalmente aceptado un est¿ndar de tratamiento para el c¿ncer g¿stricoresecable. En lo que se refiere a la linfadenectom¿a D2, poe ejemplo, la clasificaci¿n porestad¿o tumoral preoperatoria, no es capaz de definir el tipo de linfadenectom¿a a realizar.De hecho, en nuestro trabajo, de los pacientes sometidos a neoadyuvancia se les realizauna linfadenectom¿a D2 a los pacientes 13 y 15.La cuantificaci¿n por metodolog¿a prote¿mica de las prote¿nas implicadas en las v¿as dese¿alizaci¿n de la carcinog¿nesis del c¿ncer g¿strico, podr¿a contribuir a seleccionar mejorlas pautas de tratamiento de nuestros pacientes y ayudar a establecer mejor su estad¿otumoral y definir su pron¿stico.Resumen¿Prote¿mica dirigida en la cirug¿a del c¿ncer g¿strico¿ 11A efectos pr¿cticos, se podr¿a plantear una linfadenectom¿a D2, en aquellos tumores de laclasificaci¿n molecular de Bass, de tipo cromos¿micamente inestables, que tengan unalocalizaci¿n antral y con previsibles amplificaciones de los genes, que codifican prote¿naspara la activaci¿n de los receptores tirosin kinasa, responsables de una proliferaci¿ncelular aberrante.Desde nuestro punto de vista, la metodolog¿a prote¿mica dirigida junto con el estad¿otumoral, ayudar¿a en una m¿s correcta selecci¿n de un tratamiento personalizado paranuestros pacientes.